Хірургічне лікування хронічного панкреатиту
Під час хірургічного лікування хронічного панкреатиту характер патологічного процесу в підшлунковій залозі і сусідніх органах уточнюється за допомогою на-гою интраоперационного УЗД. вірзунгографіі пу-тем пункції протоки через тканину залози або канюлирования кукси протоки, панкреатохолангиографии в ході канюлирования великого дуоденальногососочка, інтраопераційної холецістохолангіографіі.
Всі варіанти хірургічного лікування хронічного панкреатиту умовно подразде-ляють на:
- 1) операції на підшлунковій залозі;
- 2) втручання на вегетативну нервову систему;
- 3) втручання на жовчних шляхах;
- 4) втручання на шлунку і дванадцятипалої кишці.
Операції на підшлунковій залозі виконан-ються в разі оклюзії і звуження головного вихідного прото-ка, вірзунголітіаза, підозри на рак підшлункової залози. вираженого фіброзно-склеротичного ураження поджел-дочной залози, хронічного панкреатиту, що сполучається з псевдокистами, кальцинозом. До операцій даної групи відно-сятся резекційну хірургічні втручання, операції внутрішнього дренування протоковой системи підшлункової залози і її оклюзії.
Резекційну операції на підшлункова-ної залозі при хірургічному лікуванні хронічного панкреатітавключают: лівосторонній каудальную резекцію, субтотальную резекцію, панкреатодуоденальную резекцію і то-тальне дуоденопанреатектомію.
Обсяг резекції підшлункової залози при хрониче-ському панкреатиті залежить від поширеності оклюзійно-стенотичних процесу.
При ураженні тільки дистального відділу підшлункової залози і прохідності решти протоки під час хірургічного лікування хронічного панкреатиту виробляють лівосторонній каудальную резекцію (операція поєднується з спленектомія). Якщо запально-дегенеративний процес супроводжується оклюзією (стенозом) проксимальної частини вир-зунгова протоки, резекція доповнюється операцією внутрішнього дренування протоковой системи. Поразка хвоста, тіла і частини головки підшлункової залози служить показанням до субтотальної резекції при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту. В ході цієї операції видаляються одним бло-ком селезінка. хвіст, тіло і велика частина головки підшлункова-ної залози разом з крючковідним відростком. Залишається лише невелику ділянку тканини залози, прилегла безпосередньо до медіальної стінці низхідній частини дванадцятипалої кишки. У лікуванні хворих на хронічний панкреатит з важки-лимі морфологічними змінами насамперед у голівці підшлункової залози з залученням до патологічного процесу загальної жовчної протоки н дванадцятипалої кишки викорис-зуется панкреатодуоденальная резекція. Одним з додаткових-них аргументів на користь виконання даної операції є збереження функції інсулярного апарату підшлункової ж-лези. Тотальна дуоденопанреатектомія застосовується у хворих на хронічний дифузним панкреатитом, переважно в ка-честве повторної операції.
Операції внутрішнього дренування протоковой системи підшлункової залози при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту відновлюють відтік панкреатичного-го секрету в тонкий кишечник. З хірургічних втручань даної групи найбільш поширені операції Пестов-1, Пестов-2, Дюваля, розсічення і пластики гирла головного пан-креатіческого протоки.
Операції Пестов-1 і Дюваля відносяться до операцій каудаль-ної панкреатоеюностоміі. Вони застосовуються в лікуванні хворих з незворотними змінами в дистальному відділі залози, з-подружжя з дифузним розширенням вірзунгова протоки в залишилася після резекції частини залози при відсутності на його протягом множинних стриктур.
При виконанні операції Пестов-1 під час хірургічного лікування хронічного панкреатітапервоначаль-но резецируется хвіст підшлункової залози. Одночасно видаляється селезінка. Потім поздовжньо розтинають передня стінка вірзунгова протоки разом з розташованої над нею тка-нью підшлункової залози до незмінного ділянки протоки. Ізольована по Ру петля тонкої кишки проводиться позадіободочний. Формується анастомоз дворядними швами між кишкою і куксою залози, інвагінірованной в просвіт тонкої киш-ки до рівня нерассеченной частини протоки. Як варіанти анастомозів застосовуються анастомози типу «кінець підшлункова-ної залози в кінець тонкої кишки» і типу «кінець підшлункова-ної залози в бік тонкої кишки».
В ході операції Дюваля проводиться резекція дистального відділу підшлункової залози і спленектомія. Кукса підшлункової залози Анастомозирует з петлею тон-кою кишки, виключеної з Ру, за допомогою термінолатерального панкреатоеюноанастомоза.
Поздовжня панкретоеюностомія по Пестов-2 використовується в хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту з тотальним по-раженіем головного протока підшлункової залози (множест-ються зони звуження протоки чергуються з його розширенням) в разі неможливості виконання резекційною операції.
Сутність операції полягає в формуванні соустя між поздовжньо розсіченим вірзунгова протоки і ізольо-рова довгою (близько 30 см) петлею худої кишки, вимкнення-ченной У-подібним анастомозом по Ру. Модифікує-ція операції - використання петлі худої кишки з міжкишкові соустя по Брауну і прошиванням приводить петлі.
Розсічення гирла протоки підшлункової залози і вірзунгопластіка при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту можуть як доповнювати резекційну хі-рургіческое втручання і дренирующие протоковую систему підшлункової залози операції, так і виконуватися изолиро-ванно. Вони використовуються для відновлення порушеного Отто-ка секрету підшлункової залози у хворих зі звуженням або оклюзії в проксимальному відділі вірзунгова протоки. При на-рушення прохідності тільки великого дуоденальногососочка при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту проводиться ендоскопічна папиллосфинктеротомия або трансдуоденальні папиллосфинктеротомия (пластика). У біль-них зі звуженням або облітерацією гирла головного панкреатичного протоку його прохідність відновлюється в ході ендо- скопически або трансдуоденальні розсічення ампулярного і власного сфінктера головного панкреатичного протоку (У-образна сфинктеротомия).
Оклюзія (пломбування, обструкція) протоковой системи підшлункової залози при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту досягається введенням в неї пломби-ючий матеріалів (панкреас, акриловий клей, клей КЛ-3 і ін.) В поєднанні з антибіотиками. Вона може бути ендоскопіче-ської або інтраопераційної, транспанкреатіческой (пломбір речовина вводиться після пункції тканини залози) і трансдуоденальне (пломбір речовина вводиться через гирло вірзунгова протоки), ретроградної і антеградной (в зави-ності від напрямку введення пломбір речовини). Введення окклюзирующих речовин викликає атрофію і склероз екзокринної паренхіми залози, сприяючи швидкому Купірує-ванию больового синдрому. Атрофічні процеси в поджел-дочной залозі починаються з 7-30-го дня післяопераційного періоду і завершуються до 40-90-ї доби. До недоліків методу відноситься можливе загострення в ранньому післяопераційному періоді запального процесу в підшлунковій залозі аж до панкреонекрозу. У більш пізні терміни нерідко може розвиватися зовнішньо-та внутрисекреторная недостатність желе-зи (цукровий діабет). Порушення функції підшлункової залози почасти купірується цілим рядом кому «пенсаторно-пристосувальних змін у функціональному стані інших органів шлунково-кишкового тракту: підвищена-ням на 30-60% активності ферментів в середній і нижній третинах тонкого кишечника, значним збільшенням кількості шлункового соку і його кислотності, протеолітичної активності, тріпсіноподобних дією шлункового секрету і т. д.
Операції на вегетативній нервовій системі при хірургічному лікуванні хронічного панкреатітавиполняются при вираженому больовому синдромі. Вони спрямовані на Перес-чення шляхів для больових імпульсів. Основними операціями даної групи є лівостороння спланхнікектомія в поєднанні з резекцією лівого полулунного вузла (операція Мамі-Гі), двостороння грудна спланхнікектомія і симпатектомія, постгангліонарний невротомія (операція Іошіока - Вакабаяші), маргінальна невротомія (операція На-палкова - Труніна - Крутікова) , періартеріальная невротомія усть загальної печінкової і селезінкової артерій, ваготомії.
Операція Мамі - Гі перериває нервові волокна від хвоста і частково від головки підшлункової залози. Операція виконується з внебрюшінного (Hess) та лапаротомного (Шалімов) доступів. У першому випадку про-переводять поперековий розріз з резекцією XII ребра. Після зміщення-ня верхнього полюса нирки стають доступними маніпуляціям великий і малий внутренностние нерви, який перетнув-ють в поперечному напрямку ніжки діафрагми. Підтягуючи за нерви, оголюють напівмісячний вузол, що лежить на аорті. У разі виконання операції Малле-Ги з лапаротомного доступу об-натиснути лівий край чревного стовбура і в кутку між ним і аортою знаходять лівий напівмісячний вузол чревного сплетення, великий і малий внутренностние нерви.
При хронічному панкреатиті з гипот-нией сфінктера Одді, операцію Малле - Гі доцільно до-повнити правобічної спланхнікектоміей, так як перетнути-ня внутренностних нервів підвищує тонус сфінктерів БДС і збільшує тиск в жовчних шляхах.
Двостороння грудна спланхнікектомія і симпатектомія (Sadar і Hardy) запропонована для лікування хворих хрониче-ським панкреатитом із затятим больовим синдромом. Операція проводиться в разі ефективності паравертебральной блоку-ди новокаїном внутренностних нервів. Сімпа-тична ланцюжок оголюється з поздовжнього розрізу м'яких тканин спини довжиною 10-12 см і віддаленого на 7-8 см від середовищ-ній лінії. Середина розрізу перетинає XI ребро. Різець-ється XI ребро протягом 8-10 см без розтину плевраль-ної порожнини. Потім на рівні реберно-хребетного зчленування виявляють симпатичну ланцюжок, яку січуть на протязі від IX до XII симпатичних гангліїв, перетинаючи і гілочки внутренностних нервів.
Однак незважаючи на наявність позитивного ефекту у 78- 85% хворих при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту операції на прегангліонарних відділах вегетативної системи, а також на симпатичних вузлах не позбавлені недоліків. До них відноситься порушення іннервації інших органів черевної по-лости, що призводить до відсутності больового синдрому при Абдо-номінальної катастрофи. Більш кращим варіантом опе-рацій на вегетативну нервову систему для хірургічного лікування хронічного панкреатиту є перетин постгангліонарних нервових стовбурів - операція Іошіока - Вакабаяші.
Постгангліонарні нервові волокна виходять з нервового сплетення, утвореного нервовими волокнами правого і лівого напівмісячних вузлів, а також аортального сплетення. Вони Іннер-вують головку і частково тіло підшлункової залози, прони-кая в неї у медіального краю крючковидного відростка. В ході виконання операції Іошіока - Вакабаяші перетинається вна-чале перша порція цього сплетення, що йде від правого напів-місячного вузла. Вона стає доступною після мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера і виявлення вузла в кутку між нижньої порожнистої і лівої нирковими венами. Потім розсік-ється друга порція волокон, що йдуть до підшлунковій залозі від верхньої брижової артерії.
Найбільший клінічний ефект операції Іошіока - Вакабаяші спостерігається у хворих на хронічний панкреатит з ло-калізаціей патологічного процесу в головці підшлункової залози. Однак постгангліонарний невротомія може ослож-тися парезом кишечника, проносами. Цих недоліків позбавлена маргінальна невротомія підшлункової залози (операція Напалкова - Труніна - Крутікова). Виконання даного хірургічного втручання супроводжується перетинанням як аферентних, так і еферентних симпатичних і парасимпатичних волокон по периметру підшлункової ж-лези. Для цього розсікають парієтальних очеревину по верхньому краю підшлункової залози і оголюють черевний артеріальний стовбур і його гілки. У напівмісячні вузли чревного сплетення вводять 1% розчин новокаїну зі спиртом. Потім перетинають нервові стовбури йдуть від печінкової і селезінкової артерій до верх-нього краю залози. Надсекают очеревину над брижових сосу-дами і розсікають нервові стовбури, що йдуть до підшлункової ж-лезе уздовж верхньої брижової артерії.
Істотний недолік операції маргінальної неврото-ми Академії підшлункової залози при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту - висока частота рецидивів більш-вого синдрому. Періартеріальная невротомія усть загальної пе-ченочной і селезінкової артерії, як правило, виконується при неможливості проведення операції маргінальної невротомія. Обидва варіанти хірургічних втручань близькі по клиниче-ської ефективності.
Позитивний ефект ваготомії при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту обумовлений як зменшенням кислото-ферментно-продукує функції шлунка, так і зниженням тонусу сфінктера Одді при його спазму. Найбільш часто в лікуванні хро-ного панкреатиту використовується селективна проксимальна ваготомія і селективна ваготомія. Селективна ваготомія осуществля-ється шляхом:
- розсічення 4-5 нервових стовбурів, поперечно відходять від стовбурів блукаючих нервів до гепатодуоденальной зв'язці;
- перетину печінково-шлункової зв'язки на всьому протяже-ванні від пілоричного відділу шлунка до елементівгепатодуоденальну зв'язки з одночасною перев'язкою правої шлункової артерії (Малле - Гі).
Операції на жовчних шляхах при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту застосовуються при супутньої жовчнокам'яної хвороби, стенозі великого дуоденального сосочка, розвитку синдрому механічної жовтяниці. При зазначеної патології широко використовуються холецистектомія з дренуванням холедоха, біліодігестівние анастомози, папиллосфинктеротомия і папіллосфінктеропластіка.
З операцій на шлунку при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту найчастіше виконується резекція при виразках, пенетрирующих в підшлункову залозу і ускладнених вторинною панкреатитом, а на дванадцятипалій кишці - ваготомії в поєднанні з дренажною шлунок операцією або резекцією шлунка і т. Д.
У післяопераційному періоді хворим триває когось комплексних консервативне лікування хронічного панкреатиту.