Гострий стеноз гортані
Стеноз гортані - звуження її просвіту, яке перешкоджає проникненню повітря в нижні дихальні шляхи.
Гостре звуження дихального шляху в області гортані негайно викликає тяжке порушення всіх основних функцій життєзабезпечення аж до повного їх відключення і смерті хворого. Гострий стеноз виникає раптово або в порівняно короткий проміжок часу. Він, як правило, є симптомом багатьох захворювань.
Основними патофизиологическими факторами негайної лікарської оцінки при гострому стенозі гортані, є:
ступінь недостатності зовнішнього дихання;
реакції організму на кисневе голодування.
При стенозі гортані починають діяти пристосувальні механізми (компенсаторні і захисні). В основі патології лежать гіпоксія і гіперкапнія, які порушують трофіку тканин, в тому числі мозкової і нервової, що призводить в збудження хеморецептори кровоносних судин, верхніх дихальних шляхів і легенів. Це роздратування концентрується в соответствуюших відділах центральної нервової системи і як відповідна реакція відбувається мобілізація резервів.
Резерви, або пристосувальні механізми, мають менше можливостей сформуватися при гострому розвитку стенозу, що може зумовити параліч тієї або іншої життєвої функції. До пристосувальним реакцій відносяться дихальні, гемодинамічні, кров'яні і тканинні.
Дихальні проявляються задишкою, яка веде до збільшення легеневої вентиляції; зокрема, відбуваються поглиблення або почастішання дихання, залучення до виконання дихального акту додаткових м'язів - спини, плечового пояса, шиї.
До гемодинамічним компенсаторним реакцій відносяться тахікардія, підвищення судинного тонусу, що збільшує хвилинний об'єм крові в 4-5 разів, прискорює кровотік, підвищує артеріальний тиск, виводить з депо кров. Все це підсилює живлення мозку і життєво важливих органів, тим самим зменшує дефіцит кисню, покращує виведення шлаків, що виникли в зв'язку зі стенозом гортані.
Кров'яними і судинними пристосувальними реакціями є мобілізація еритроцитів з селезінки, підвищення проникності судин і здатності гемоглобіну повністю насичуватися киснем, посилення еритропоезу. Збільшується здатність тканини поглинати з крові кисень, відзначається частковий перехід на анаеробний тип обміну в клітинах.
Всі ці механізми можуть певною мірою зменшувати гіпоксію і гіперкапнія; недостатність легеневої вентиляції може компенсуватися за умови надходження в легені якогось мінімуму обсягу повітря, який є індивідуальним для кожного хворого. Наростання стенозу в цих умовах швидко веде до виникнення патологічних реакцій: порушується механічна функція лівого шлуночка серця, з'являється гіпертензія в малому колі, виснажується дихальний центр, різко порушується газообмін. Виникає метаболічний ацидоз, парціальний тиск кисню падає, знижуються окисні процеси, гіпоксія і гіперкапнія не компенсуються.
Причини стенозу гортані
Причинами гострого стенозу гортані можуть бути:
місцеві запальні захворювання: набряк гортані, гострий інфільтративний і абсцедирующий ларингіт, хондроперихондрит гортані, гортанним ангіна;
місцеві незапальні процеси: різні види травм (гематома), чужорідні тіла і т. д .;
гострі інфекційні захворювання: грип, кір, скарлатина, дифтерія та ін .;
загальні захворювання організму: хвороби серця, судин, легенів, нирок та ін.
Клініка гострого стенозу гортані
Клінічна картина досить характерна. Залежно від ступеня стенозу з'являється шумне напружене дихання; при огляді спостерігається западання надключичних ямок, втягнення міжреберних проміжків, порушення ритму дихання. Все це пов'язано з наростанням негативного тиску в середостінні при вдиху. У хворого з вираженим стенозом з'являються страх, рухове збудження (він кидається, прагне втекти), наступають гіперемія обличчя, пітливість, порушуються серцева діяльність, секреторна функція шлунка і сечовидільна функція нирок. У разі продовження стенозу виникає почастішання пульсу, ціаноз губ, носа і нігтів. Це пов'язано з накопиченням в організмі вуглекислоти. Одночасно наростає струс задишка.
Стадії і діагностика гострого стенозу гортані
Протягом гострого стенозу можна виділити чотири стадії:
У стадії компенсації спостерігаються уражень і поглиблення дихання, вкорочення або випадання пауз між вдихом і видихом, зменшення числа пульсових ударів. Ширина голосової щілини в межах 6-7 мм. У спокої нестачі дихання немає, при ходьбі з'являється задишка.
У стадії субкомпенсації з'являється в спокої струс задишка з включенням в акт дихання допоміжних м'язів; при цьому відзначаються втягнення міжреберних проміжків, м'яких тканин яремної і надключичних ямок, стридор (дихальний шум), блідість шкіри, неспокійний стан хворого. Пульс прискорений, напружений, артеріальний тиск нормальний або підвищений. Ширина голосової щілини в межах 4-5 мм.
У стадії декомпенсації дихання стає поверхневим, частим, хворий займає вимушене положення напівсидячи, руками намагається триматися за спинку ліжка або інший предмет. Гортань здійснює максимальні екскурсії. Особа набуває блідо-синюшний колір, з'являються пітливість, ціаноз губ, кінчика носа, нігтьових фаланг, пульс стає частим, ниткоподібним, артеріальний тиск знижений, ширина носової щілини 2-3 мм.
В стадії асфіксії при гострому стенозі гортані дихання стає переривчастим або припиняється зовсім. Ширина голосової щілини в межах 1 мм. Відзначається різке падіння серцевої діяльності, пульс частий, ниткоподібний, нерідко не прощупується, шкірні покриви блідо-сірого кольору за рахунок спазму дрібних артерій. У стислі терміни (1-3 хв) наступають втрата свідомості, екзофтальм, мимовільне сечовипускання, дефекація, і швидко відбувається зупинка серця. Швидкий початок стенозирования посилює тяжкість загального стану, так як не встигають розвинутися компенсаторні механізми.
Діагностика. При наявності анамнестичних даних, що вказують на причину утрудненого дихання, а також відповідної ларингоскопічної картини труднощів не становить. У дітей гортань оглядають за допомогою прямої ларингоскопії. Диференціювати гострий стеноз слід з ларингоспазмом, істерією, бронхіальною астмою, уремією. [NEXT_PAGE]
Лікування гострого стенозу гортані в залежності від стадії. трахеостомия
Лікування гострого стенозу гортані проводиться в залежності від причини і стадії гострого стенозу. При компенсованій і субкомпенсированной стадіях можливе застосування медикаментозного дестенозірованія, схема якого викладена в розділі лікування набряків гортані. При декомпенсованому стенозі (III стадія) необхідна термінова трахеостомія, в стадії асфіксії (IV) терміново виробляють коникотомию, а потім трахеостомию.
Трахеостомия виконується після попередньої місцевої анестезії 1% -ним розчином новокаїну, що вводиться в підшкірну клітковину і в м'яку тканину шиї до трахеї з боків від серединної лінії. Скальпелем робиться вертикальний серединний розріз шкіри, підшкірної клітковини від нижнього краю щитовидного хряща протяжністю 6 см. Розріз шкіри може бути горизонтальним на рівні другого-третього півкілець трахеї, подальший перебіг операції одноманітний. Далі м'які тканини розсуваються по середньої лінії тупим шляхом, перешийок щитовидної залози зміщується тупо або (частіше) перетинається між лігатурами. Звільняється передня стінка трахеї. За допомогою шприца з голкою в трахею вводиться 0,5 мл 1-2% -ного розчину дикаїну. При виконанні верхньої трахеостомії розсікаються II і III півкільця трахеї, середньої - III і IV і нижньої - IV і V. Потім в передній стінці трахеї викусивать (або вирізається) віконце розміром 11,7-0,8 см, до якого підшивається шкіра. У сформовану таким чином стому вводиться трахеотомічну трубка. Виконана таким чином операція називається трахеотомією.
Серйозний недолік її - велика ранова поверхня: від шкіри до слизової оболонки трахеї, при цьому формується часто досить глибокий (4-5 см) канал. Це ускладнює введення трахеотомічної трубки як в момент операції, так і в наступні часи, може бути причиною непотрапляння її кінця в отвір в трахеї, значно погіршується загоєння рани. Тому прийнято після виконання трахеотомії підшивати шкірні краї рани до слизової оболонки трахеї шовковими швами через всю товщину стінки трахеї, т. Е. Формувати трахеостому.
Основні ускладнення трахеостомии:
геморрагия з подальшою аспіраційної пневмонією, тому необхідний ретельний гемостаз лігуванням судин;
формування трахео свища, що може статися в момент розтину трахеї при глибокому (понад 1 см) зануренні скальпеля в неї;
підшкірна емфізема, при якій необхідно розпустити шкірні шви, а в разі, якщо емфізема продовжує наростати, необхідно ввести через трахеостому трубку з раздувной манжеткой.
Стадії і діагностика гострого стенозу гортані
Конікотомія виконується поперечним розрізом відразу через всі шари в області щитоперстневидной мембрани. Після постанови дихання тут же накладається трахеостома, а перший розріз пошарово зашивається. Нерідкі випадки, коли транспортування хворого, відстрочка операції (навіть на кілька хвилин) неможливі через катастрофічне порушення зовнішнього дихання.
У цих умовах лікар зобов'язаний проводити термінову операцію на місці, часто буває і так, що операція робиться в сидячому положенні, оскільки інше положення поглиблює стеноз. У важких випадках операція виконується без анестезії.
Інтубацію в даний час роблять рідко, так як застосування її при великих об'ємних процесах в гортані утруднено. В цілому по ефективності вона поступається трахеостомии. Однак в умовах реанімаційного відділення можливе застосування інтубації пластичними трубками для ендотрахеальної наркозу.