Гострий перитоніт - dr
Гострий ПЕРИТОНИТ - гостре запалення очеревини, що супроводжується важкими загальними симптомами з порушенням функції життєво важливих органів і систем. Перитоніт може бути первинним і вторинним. Ідіопатичний перитоніт обумовлений первинним ураженням очеревини мікроорганізмами, що проникають гематогенним або лімфогенним шляхом, а також через маткові труби (зустрічається рідко - близько 1%). У переважній більшості випадків перитоніт розвивається вдруге при гнійних захворюваннях і прориві порожнистих органів черевної порожнини, при травматичних ушкодженнях живота, після внутрішньочеревно операцій, при переході на очеревину запального процесу з сусідніх і віддалених областей, при септичних захворюваннях. Гострий перитоніт характеризується розвитком інтоксикації, яка на початковому етапі патологічного процесу пов'язана з циркуляцією в крові біологічно активних речовин (реактивна фаза), а на пізніх - з циркуляцією екзо - і ендотоксинів (токсична фаза) і ураженням центральної нервової системи (термінальна фаза). Перитоніт може бути: 1) місцевим, 2) обмеженим, або осумкованнимі (осумкованія виникає внаслідок послевоспалітельного зрощення черевних органів, сальника і парієтальної очеревини), 3) розлитим (дифузним). Найбільш частою причиною розвитку гострого перитоніту є апендицит.
Розлитої (дифузний) перитоніт. При гнійних захворюваннях органів черевної порожнини розлитої перитоніт зазвичай розвивається поступово з місцевого. При прободном, гематогенном, а також при пневмококової перитоніті поразка очеревини часто з самого початку стає дифузним.
Симптоми. Оскільки перитоніт частіше розвивається вдруге, його клінічна картина різноманітна і зазвичай нашаровується на симптоми первинного захворювання. Хворі зазвичай скаржаться на біль, яка буває найбільш різкою в початковій фазі прободного перитоніту. Хоча при дифузному перитоніті біль поширюється на весь живіт, інтенсивність її тривалий час залишається найбільш високою в зоні первинного патологічного вогнища. У міру наростання інтоксикації біль часто затихає. Слабкіше за все біль виражена при стрімко розвинулися септичних перитоніту. Поряд з болем, як правило, відзначаються нудота і блювота. Спочатку блювота буває звичайним шлунковим вмістом, потім - тонкокишковій (блювота жовчю, часто з гнильним запахом). Поступово блювота частішає і при гнійному розлитому перитоніті нерідко стає виснажливої, що призводить до зневоднення. Прийом рідини і їжі практично неможливий, незважаючи на наявність болісної спраги. У ліжку хворий зазвичай не намагається змінювати положення, так як кожен рух посилює біль. Багато приймають позу з приведеними до живота стегнами (особливо при прободном перитоніті). На самому початку захворювання відзначається стурбованість своїм станом, пізніше може з'явитися загальмованість. У разі подальшого зростання інтоксикації виникає ейфорія, яка є поганим прогностичним ознакою. Біль при тяжких формах захворювань зменшується, що може створити помилкове враження про поліпшення стану хворого. В цьому періоді захворювання нерідко розвиваються інтоксикаційні психози. Проте в переважній більшості випадків свідомість зберігається до настання агонії.
Зовнішній вигляд хворого свідчить про важку інтоксикації і зневодненні. Риси обличчя загострюються, з'являється блідість з сіруватим і ціанотичним відтінком, губи сухі, спраглі, на обличчі і кінцівках виступає холодний піт. У важких випадках може з'явитися желтушность, яка свідчить про токсичне ураження печінки або гемолизе.
Пульс прискорений (100-120-140 в 1 хв). АТ у міру наростання інтоксикації падає. В термінальній фазі розвивається важкий колапс, з якого хворого майже неможливо вивести. Температура підвищується на початку захворювання до 38-39 ± С, але паралельно погіршення стану хворого температура може знижуватися. В термінальному періоді хвороби вона нерідко виявляється нижче 36 ± С. Характерно, що при наростаючій тахікардії найчастіше немає відповідності між температурою тіла і частотою пульсу. Озноб, що виникає при порівняно невисокій температурі, свідчить про дуже тяжких формах захворювань.
При пальпації живота відзначається болючість в усіх відділах, найбільш інтенсивна - при натисканні на пупок. Симптом Щоткіна-Блюмберга виражений також по всьому животу. Напруга м'язів черевної стінки, надзвичайно характерне для перитоніту, у міру погіршення загального стану хворого може поступово зникати, при цьому посилюється парез кишечника і шлунка. При аускультації живота відзначається «гробова тиша», але можуть і прослуховуватися провідні дихальні шуми. Здуття живота різко утруднює дихання, робить його грудним, а циркуляторні розлади і нерідко приєднується пневмонія спосооствующіх наростання задишки. При наявності ексудату в черевній порожнині визначається притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота.
Розпізнаванню перитоніту допомагають вагінальне і ректальне дослідження, при яких виявляється болючість, обумовлена залученням в запальний процес очеревини малого таза.
У неясних випадках діагностиці в стаціонарі можуть допомогти рентгенологічне дослідження і лапароскопія.
Перитоніт на фоні лікування антибіотиками може проявлятися стертими, нечіткими симптомами. В діагностиці такого перитоніту звичайний наступний симптомокомплекс: нерезкая ниючий біль в животі, здуття живота при наявності перистальтичних шумів, легка хворобливість по всьому животу при пальпації, виявлення ознак наявності рідини в черевній порожнині, наростання інтоксіакаціі (зниження апетиту, слабкість, субфебрильна температура, тахікардія) . Напруга м'язів живота і симптом Щоткіна-Блюмберга частіше відсутні.
Пельвіоперитоніт необхідно диференціювати від аппендикулярного перитоніту (табл. 6), так як тактика при них різна: при пельвіоперитоніт - частіше консервативна, аппендикулярний перитоніт вимагає екстреного оперативного втручання.
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдром. При нижнедолевой пневмонії, базальном плевриті, інфаркті задньої стінки лівого шлуночка серця може виникнути пседоперітонеальний синдром, який характеризується болем у верхній половині живота, хворобливістю при пальпації, напругою м'язів черевної стінки. У хворих посилення болю відзначається, як правило, тільки при поверхневій пальпації, глибока ж пальпація буває легко здійсненною. У дітей з нижнедолевой пневмонією і пседоперітонеальним синдромом навантаження на грудну клітку збоку викликає неприємні відчуття, але в той же час може призводити до тимчасового зникнення напруги черевних м'язів.
Загальні принципи лікування перитоніту: можливо раннє усунення вогнища інфекції за допомогою оперативного втручання або відмежування його за допомогою адекватного дренування; придушення інфекції в черевній порожнині і поза її за допомогою антибактеріальних препаратів і промивання; боротьба з паралітичної кишкової непрохідності; корекція порушень водно-електролітного балансу, білкового обміну та кислотно-лужного стану за допомогою інфузійної терапії; корекція функціонального стану нирок, печінки, серця і легенів.
Гнійний перитоніт є абсолютним показанням до операції, за винятком випадків з явними ознаками починається відмежування, осумкованія процесу. При дифузному гнійномуперитоніті перед операцією необхідно протягом 2-3 і провести інтенсивне лікування, спрямоване на усунення больового синдрому і водно-електролітних порушень, що зазвичай виникають в цьому випадку.
Місцевий і відмежований перитоніт. Місцевий перитоніт є початковою стадією захворювання. Освіта зрощень навколо вогнища запалення призводить до розвитку осумкованного перитоніту з утворенням гнійника. Найбільш часто відмежований перитоніт виникає при абсцесах, що розвиваються в черевній порожнині: периапендикулярних абсцесі, абсцесі малого таза, міжкишкових гнійниках (абсцеси Микуличі), поддиафрагмальном абсцесі.
Симптоми і діагноз. Симптоми місцевого перитоніту: біль, локалізована відповідно патологічного вогнища, який став причиною перитоніту, або в області затека ексудату, крові, жовчі або вмісту перфорованого органу; локальне напруження м'язів живота і різка хворобливість при пальпації в тій же зоні; позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; ознаки інтоксикації.
Периапендикулярний абсцес зазвичай формується з аппендикулярного інфільтрату.
При наявності визначається в правої клубової області інфільтрату значно підвищується температура вечорами і виявляються характерні для гнійного процесу зміни в периферичної крові (наростання ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво).
Абсцес малого тазу також найчастіше є ускладненням деструктивного апендициту. Діагностують абсцес допомогою пальцевого дослідження прямої кишки, на передній стінці якої з'являється щільне хворобливе нависання іноді з розм'якшенням в центрі. У жінок обов'язково вагінальне обстеження (краще ректовагінальное).
Міжкишкові абсцеси, як правило, утворюються внаслідок перенесеного дифузного перитоніту. Зазвичай клінічно вони виявляються рецидивом загальних симптомів гнійного захворювання після настав поліпшення. Пальпаторно при досить великому гнійнику можна визначити локальне ущільнення і болючість в цій зоні. Симптоми подразнення очеревини частіше відсутні. Перки торно визначається притуплення.
Піддіафрагмальний абсцес. Найбільш частими причинами розвитку його є гастродуоденальні виразки, гострий апендицит і захворювання жовчних шляхів. Поширення інфекції в поддіафрагмальное простір йде контактним, лімфогенним і гематогенним шляхом. Найчастіше виникають правосторонні поддіафрагмальние абсцеси, дещо рідше - лівосторонні. Двосторонні абсцеси спостерігаються рідко. Клінічна картина поддіафрагмальногоабсцесу складається з трьох симптомокомплексів: 1) симптоми загального гнійного захворювання; 2) клінічні ознаки первинного захворювання, яка стала причиною утворення гнійника: проривна гастродуоденальная виразка (в тому числі і прикрита мікроперфорація), гострий апендицит, гострий холецистит, поранення грудної клітини та живота і т.п .; 3) місцеві симптоми поддіафрагмальногоабсцесу, які у ряду хворих розвиваються поступово, у інших - гостро. Це залежить від попереднього стану хворого, вірулентності інфекції та застосування антибіотиків. При гострому розвитку клінічної картини у хворого з'являється пекучий або колючий біль в області десятого-одинадцятого межреберья з іррадіацією в передню черевну стінку, спину і підключичну область. При диханні і рухах біль посилюється. У ліжку хворий займає високе становище на спині, іноді з зігнутою шиєю і приведеними до живота ногами. Часто з'являється гикавка (роздратування діафрагмального нерва). Нерідко турбують почуття сорому в грудній клітці, болісний сухий кашель, що залежить від держави, що приєднується ректівного плевриту. При огляді на стороні поразки відзначається відставання в дихальних екскурсіях грудної клітини. Виявляються болючість при натисканні на нижні ребра з боку ураження і напруження м'язів у верхній частині живота.
При правостороннем Надпечінкова поддиафрагмальном абсцесі гнійник відтісняє печінку догори. Приєднується випітної реактивний плеврит проявляється відповідними симптомами (спочатку шум тертя плеври, потім перкуторне притуплення, відсутність голосового тремтіння з ослабленням або зникненням дихальних шумів і т.д.).
Остаточно діагноз підтверджується при рентгенологічному обстеженні і пробної пункції.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з місцевим і обмеженим перитонітом підлягають екстреної госпіталізації.
Консервативне лікування показано тільки при явних ознаках обмеження процесу, коли операція може призвести до поширення інфекції по очеревині.
При утворенні гнійника показана операція. Найбільш хороші результати при обмежених гнійниках черевної порожнини вдається отримати при застосуванні аспіраційно-промивного методу лікування гнійних процесів.