Гостра серцева недостатність у дітей
Гостра серцева недостатність - порушення насосної функції серця зі зменшенням серцевого викиду і хвилинного обсягу крові.
Гостра серцева недостатність у дітей може розвинутися протягом декількох хвилин і тривати кілька днів. Вона може виникнути як ускладнення при ряді захворювань і у здорових дітей в результаті надмірного фізичного напруження. Раптова форма (виникає протягом декількох хвилин або годин) типова для гострих ушкоджень серця: міокардитів, аритмій, операцій на серці. Більш повільний розвиток гострої серцевої недостатності (протягом декількох діб) спостерігається при виснаженні компенсаторних механізмів у дітей з патологією серця (вроджені та набуті вади серця) або іншими захворюваннями (пневмонії, напади бронхіальної астми).
Гостра серцева недостатність розвивається по левожелудочковому або по правошлуночковою типу. Рідше у дітей зустрічається тотальна серцева недостатність.
Найбільш раннім клінічною ознакою гострої серцевої недостатності є прогредиентная тахікардія.
Майже одночасно з тахікардією розвивається задишка, спочатку тільки при навантаженні, а потім постійна. Як правило, серцева задишка інспіраторна, але при левожелудочковойнедостатності може приєднуватися експіраторний компонент. Задишка нерідко супроводжується кашлем, різнокаліберними вологими і сухими хрипами.
Нерідко відзначається акроціаноз, ціаноз слизових оболонок. При пальпації грудної клітки верхівковий поштовх ослаблений і зрушать вліво. Межі відносної серцевої тупості можуть бути розширеними або залишатися нормальними, що визначається основним захворюванням.
Аускультативно тони серця приглушені або глухі, може бути ритм галопу, з'являються різні шуми, виявляється порушена ритмічна діяльність.
При правошлуночкової або тотальної недостатності збільшується печінка, а у дітей молодшого віку і селезінка. У старших дітей одночасно набухають шийні вени. Набряки, як правило, відсутні або зустрічаються рідко.
Непритомність (синкопе) також можуть бути одним із проявів гострої серцевої недостатності. В їх основі лежить раптова гіпоксія мозку через низький серцевого викиду або асистолії.
Частим супутником гострої серцевої недостатності є судинна недостатність, що включає ознаки гіповолемії (зниження венозного тиску, холодні кінцівки) і порушення іннервації судин (мармуровий малюнок шкіри, відхилення артеріального тиску, слабкий пульс).
До іншими ознаками гострої серцевої недостатності відносяться наростаюче занепокоєння, збудження, утруднення при годуванні, нудота, блювота, біль у животі, судомний синдром, в термінальному періоді з'являються брадикардія, брадіпное, арефлексія.
Діагностика гострої серцевої недостатності грунтується на даних анамнезу, клінічній картині, результатах рентгенологічних, електрокардіографічних і ехокардіографічних методів дослідження.
Розрізняють 3 ступеня серцевої недостатності:
I ступінь - тахікардія (на 20-30% вище норми) і задишка (у спокої на 30-50% більше норми), ціаноз слизових оболонок, глухість тонів, розширення меж серцевої тупості. підвищення ЦВД до 80-100 мм вод.ст.
II А ступінь - збільшення ЧСС на 30-50% і частоти дихання (ЧД) на 50-70% від норми, ціаноз слизових оболонок, акроціаноз, периорбітальні набряки, розширення меж серцевої тупості, глухість тонів серця, збільшення печінки на 2-3 см , підвищення ЦВТ і зниження серцевого викиду на 20-30% від норми.
II Б ступінь - ті ж зміни, поява застою в малому колі кровообігу, олігурії, периферичних набряків.
III ступінь (декомпенсація) - ЧСС збільшується на 50-60%, ЧД - на 70-100% і більше, тони серця глухі, клінічна картина предотека легких, гепатомегалія, периферичні набряки, асцит.
В термінальному періоді розвиваються брадикардія, брадіпное, м'язова гіпотонія, арефлексія. Знижується артеріальний тиск. ЦВД досягає 180-200 мм. вод.ст. серцевий викид зменшується на 50-70% від норми.
Лікування. Строгий постільний режим, ліжко повинна бути з піднятим на 30 0 головним кінцем. Проводять інгаляції зволоженим киснем.
Найбільше значення надається серцевих глікозидів. При гострої серцевої недостатності перевагу віддають строфантину і корглікону.
Дози строфантину (разові): 0,05% розчин внутрішньовенно дітям у віці 1 - 6 міс - 0,1 мл, 1 - 3 роки - 0,2 - 0,3 мл, 4 - 7 років - 0,3 - 0, 4 мл, старше 7 років - 0,5 - 0,8 мл. Препарат вводять не більше 2 разів на добу на 20% розчині глюкози.
Можливо внутрішньовенне введення дигоксину в дозі насичення 0,03-0,05 мг / кг рівномірно на 2-3 дні по 3 рази на день. Потім переходять на підтримуючу дозу серцевих глікозидів, яка дорівнює 1/4 - 1/6 дози насичення і дається в 2 прийоми на добу.
Протипоказаннями до призначення серцевих глікозидів є брадикардія, атріовентрикулярна блокади, шлуночковатахікардія. Одночасно призначаються лазикс або фуросемід внутрішньовенно 2-5 мг / кг / сут, відразу можна ввести 1/2 дози; еуфілін (2,4% розчин по 1 мл на рік життя, але не більше 5 мл).
Велике значення має усунення психомоторного збудження, занепокоєння шляхом введення седуксену (0,1 - 0,2 мл на рік життя).
Для зниження проникності альвеолярно-капілярних мембран і боротьби з гіпотонією внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди - преднізолон по 3-5 мг / кг / сут. Первісна доза може скласти половину добової.
Для боротьби з супутньою судинною недостатністю показано обережне крапельне введення рідини під контролем діурезу в перший день не більше 40-50 мл / кг, в подальшому до 70 мл / кг, при набряку легенів, олігурії і набряковому синдромі - 20-30 мл / кг.
Рекомендується чергувати вливання поляризующей суміші (10% розчин глюкози по 10-15 мл / кг, інсулін 2-4 ОД, панангін 1 мл на рік життя або розчин хлориду калію, 0,25% розчин новокаїну 2-5 мл) 2 рази на добу з розчином реополіглюкіну, гемодезу, плазми (10 мл / кг), при стійкому ацидозі вводиться 4% розчин бікарбонату натрію.
Залежно від стану периферичного кровообігу і АТ вводять судинні препарати: при підвищенні артеріального тиску папаверин, пентамін; при гіпотонії - допамін.
При асистолії роблять штучну вентиляцію легенів способом "рот в рот", непрямий масаж серця, внутрішньовенно або краще внутрисердечно вводять 10% розчин хлориду кальцію (0,3 - 0,5 мл на рік життя), 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду і розчин атропіну сульфату на 10 мл 10% глюкози по 0,05 мл на рік життя дитини.