гормональна терапія
Гормональна терапія. З часу введення в лікувальну дерматологическую практику адренокортикотропного гормону (гормон гіпофіза) і особливо кортикальних стероїдів (гормони кори надниркової залози) гормональна терапія при ряді шкірних хвороб стала знаходити все більшого поширення Однак якщо в перші 10-15 років активної гормональної терапії дерматозів можна було говорити про період пошуку, апробації, виробленні показань і протипоказань, то зараз ми маємо в своєму розпорядженні більш певними даними, що дозволяють більш диференційовано підходити до призначення гормо нальної терапії, визначення оптимальних, а в ряді випадків і максимальних дозувань гормонів, зокрема глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів, при певних шкірних хворобах.
Слід виділити групи захворювань шкіри (вульгарна пухирчатка, гостра червоний вовчак, дерматоміозит, вузлуватий периартериит, важкі еритродермії, в тому числі псориатическая, артропатичний псоріаз та ін.), При яких призначення кортикостероїдних гормонів життєво необхідно навіть при наявності у хворого тих чи інших відносних протипоказань до терапії цими гормональними препаратами. Зрозуміло, в подібних випадках необхідне застосування тих методів і засобів, які пом'якшують або усувають виникаючі побічні явища і ускладнення.
Гормони гіпофіза (АКТГ) і кори надниркових залоз (глюкокортікоїдниє стероїдні гормони) мають виражену протизапальну і протиалергічну (десенсибилизирующим) дією, у зв'язку з чим їх широко застосовували не тільки по вітальним показаннями (наприклад, при дерматозах першої групи), але і при інших шкірних захворюваннях (екзема, нейродерматози і ін.), коли їх призначення було методом вибору. В даний час в цих випадках дерматологи намагаються або взагалі не вдаватися до гормональних препаратів, або при безуспішності інших методів призначати їх на короткий час в невеликих дозах. Такий підхід пов'язаний з тим, що кортикостероїдні гормони володіють морбідостатіческім дією, викликаючи поліпшення процесу тільки на період їх застосування, а потім доводиться тривалий час вдаватися до підтримуючих доз. Разом з тим можливість виникнення побічних явищ і нерідко грізних ускладнень, число і тяжкість яких зростають зі збільшенням дози і подовженням терміну їх Застосування, змушує дотримуватися зазначеної вище тактики в оцінці показань і протипоказань до призначення гормонів і кортикальних стероїдів зокрема. При призначенні кортикостероїдів як методу вибору бажано спочатку встановити кількість 17-кетостероїдів, 17-гідроксістероід і 11-оксістероідов в сечі, що дає можливість певною мірою судити про функції кори надниркових залоз, а отже, робить призначення стероїдів більш обґрунтованим.
З давно застосовуваних гормональних препаратів слід назвати адреналін (гормон мозкової речовини надниркових залоз), який надає судинозвужувальну дію і підвищує тонус симпатичної нервової системи; тйреоідін (гормон щитовидної залози), паратіреоідін (гормон паращитовидних залоз), який надає десенсибілізуючу дію при ряді алергійних захворювань, гормони чоловічих і жіночих статевих залоз і ін.
Тиреоидин підвищує метаболічні процеси, нормалізує засвоєння жиру, вуглеводів, підвищує збудливість кори головного мозку і тим самим покращує рефлекторну діяльність, сприяє виведенню натрію і хлоридів, за рахунок чого підвищує діурез і зменшує набряклість тканин. Діти, особливо раннього віку, переносять тиреоидин краще, ніж дорослі. Препарат призначають циклами по 5 днів з п'ятиденними перервами: до 1 року -по 0,005 г 2 рази на день, від 1 року до 3 років -по 0,01 г 2 рази на день, від 3 до 5 років -по 0,02 г 2 рази в день, від 5 до 10 років -по 0,025 г 2 рази на день, підліткам - по 0,03-0,05 г 2 рази на день, дорослим -по 0,05-0,1 г 2-3 рази в день протягом 5 днів з наступною перервою -в 3-5 днів. Особливо показаний при мікседемі, склеродермії, себорейному порідінні волосся, іхтіозі, деяким хворим вуграми, себорейной екземою та нейродерматози. Протипоказаний при гіпертиреозі, виснаженні, діабеті.
Ін'єкції АКТГ показані при лікуванні хворих звичайної пузирчаткой, герпетиформним дерматозом Дюринга, пустульозні і артропатичний псоріаз, наполегливо поточної екземою. При введенні АКТГ можливі алергічні реакції, набряки, збільшення вмісту цукру в крові, явища кушингоїд. Разом з тим такі ускладнення, як остеопороз, виразка шлунка або загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, мишеч-ня дистрофія і т. П. Які нерідко виникають при лікуванні синтетичними глюкокортикоїдних гормонами, при лікуванні АКТГ, як правило, не спостерігаються. АКТГ призначається (при збереженні функціональних резервів кори надниркових залоз!) У випадках, коли кортикостероїди не можна вводити через протипоказання.
З гормонів кори надниркових залоз глюкокортикоїди активно впливають на вуглеводний, білковий і частково жировий обмін, мінералокортікоіди- більш активно на водний і сольовий обмін.
У групі синтетичних кортикостероїдних гормонів найбільшого поширення набули преднізолон, урбазон (метил-преднізолон), дексаметазон, триамцинолон. Преднізолон випускають в таблетках по 0,001 г, 0,025 г і 0,005 г, а також в ампулах по 30 мг а 1 мл, урбазон - в таблетках по 5 мг, дексаметазон випускають в таблетках в дозах 0,5 і 1 мг, триамцинолон (полькорталон) - в таблетках в дозі 0,004 г.
Дексаметазон, урбазон і триамцинолон надають більш виражене дію, тому їх застосовують в менших дозах, в зв'язку з чим знижуються кількість і тяжкість побічних явищ і ускладнень. Вони також в невеликих дозах не викликають затримки натрію, не підвищують кров'яного тиску і в меншій мірі, ніж преднізолон, сприяють розвитку гіперглікемії та остеопорозу. Слід враховувати, що 1 таблетка преднізолону (5 мг) за активністю відповідає 1 таблетці триамцинолона (4 мг) або 1 таблетці дексаметазону (0,5 або 0,75 мг).
У дорослих добові дози стероїдних гормонів варіюють в залежності від діагнозу, характеру дерматозу, тяжкості його перебігу. Середні дози преднізолону коливаються від 10-15 до 30-40 мг, гріамцінолона -від 12 до 20 мг, дексаметазону - від 1,5 до 4 мг. При призначенні більш високих (ударних) доз преднізолону його кількість, що вводиться в добу, може досягати 60-80-100 мг.
Застосування кортикостероїдів при дерматозах у дітей вимагає особливої обережності. Їх призначають тільки при важкому і наполегливому перебігу шкірного захворювання, а дітям грудного віку - тільки у виняткових випадках. Для дітей до 2 років доцільно визначати дозу препарату відповідно до маси тіла, а більш старшим - відповідно до віку. Так, добову дозу гормонів дітям до 2 років обчислюють за такою формулою: преднізолону і урбазона 1-1,5 мг, тріамцинолону 0,75-1 мг, дексаметазону 0,1-0,2 мг на 1 кг маси. Для розрахунку добової дози кортикостероїдних гормонів (в міліграмах) для дітей старшого віку користуються таблицею І. М. Руднєва.
При гострих дерматозах стероїдні гормони застосовують короткий час (1-2 тижні), при хронічному -1-3 міс, а при важких захворюваннях (пухирчатка вульгарна, системний червоний вовчак, дерматоміозит) - протягом декількох років.
У зв'язку з тим що швидка відміна стероїдних препаратів може призводити до тяжких ускладнень ( «синдром відміни»), скасовувати їх відразу не можна. Проводять поступове зниження дозувань, яке тим довший, чим вище була доза і чим триваліше застосовували кортикостероид.
Призначення кортикостероїдних гормонів доцільно поєднувати із застосуванням саліцилатів, препаратів кальцію, вітамінами С, А, групи В. При лікуванні кортикостероїдами слід обмежити вживання солі і призначати дієту, багату білками і вітамінами.
При тривалих термінах застосування стероїдних гормонів, які сприяють надлишкового виведення калію з організму, дітям, як і дорослим, з першого дня лікування призначають препарати калію (калію ацетат, калію оротат, калію хлорид, панангін).
Тривале застосування стероїдних гормонів, особливо в великих добових дозах, може призводити до розвитку досить важких ускладнень і побічних явищ. Найчастіше виникає так званий кушингоїдний синдром (кушингоїд): внаслідок нерівномірного відкладення жиру особа приймає місяцеподібним вид, виконуються жиром надключичні ямки, живіт стає великим. Підшкірна жирова клітковина на кінцівках стоншується, посилюється ріст волосся, з'являється висип, утворюються шкірні атрофічні смуги (Стрий). Крім того, може підвищитися артеріальний тиск ( «стероидная гіпертонія»), з'явитися ознака цукрової хвороби ( «стероїдний діабет»), загостритися виразкова хвороба, іноді з кровотечею в результаті перфорації виразки ( «кортизоновая перфорація»), загостритися туберкульозний процес в легенях і активізуватися інші осередки фокальної і загальної гострої і хронічної інфекції внаслідок придушення імунобіологічних захисних сил макроорганізму. Може розвинутися тромбоз судин внаслідок збільшення протромбіну крові, виникнути аменорея, психічні розлади (спочатку ейфорія, потім депресія), остеопороз (частіше хребта) і ін. У зв'язку з можливістю настання зазначених ускладнень при терапії кортикальними гормонами необхідно стежити за апетитом, артеріальним тиском, масою тіла хворих, діурез, досліджувати сечу і кров на цукор, визначати в сечі хлориди і сечовину, досліджувати кров на калій, кальцій і натрій, згортання, кількість тромбоцитів, протромбін вий індекс і т. д.
Анаболічні гормони впливають на азотистий обмін, затримують виділення необхідних для синтезу білків калію, сірки і фосфору, сприяють фіксації кальцію в кістках. При призначенні анаболічних гормонів клінічно відзначають підвищення апетиту, поліпшення загального стану хворих, прискорення відкладення кальцію в кістках (при остеопорозі), тому вони показані при тривалому застосуванні стероїдних гормонів. Нероболил (1 мг в таблетці) призначають дітям по 1-2 таблетки 2-3 рази на день. Метандростенолон і феноболин (5 мг в таблетці) застосовують по 1/3 - 1/2 таблетки (дітям) та по 1 таблетці 2-3 рази на день дорослим. Метандростенолон (0,005 г в таблетці) призначають з розрахунку 0,1 мг на 1 кг маси дитини до 2 років. Вища разова доза для дорослих 0,01 г, добова-0,05 г. Застосовують протягом 17-20 днів з наступною перервою в 2-3 тижні. Внутрішньом'язово вводять дюрантную препарати пролонгованої дії: феноболин (в 1 мл міститься 25 мг препарату) 1 раз в 5-7 днів, дураболин, декадураболін, ретаболіл. Анаболічні гормони володіють слабким андрогенну дію і тому не показані чоловікам з аденомою передміхурової залози, а жінкам-в фолікулярної (естрогенної) стадії менструального циклу.