Глава 11 прямі вазодилататори
ГЛАВА 11 ПРЯМІ вазодилататори
До цієї групи об'єднані вазодилататори прямої дії на артерії і артеріоли (артеріальні) і вени (змішані). Вазодилататори зменшують ОПСС, збільшуючи при цьому ЧСС і серцевий викид. Вазодилатирующий ефект супроводжується рефлекторною активацією САС, підвищенням активності реніну плазми, затримкою рідини.
Найбільш часто препарати використовуються в екстрених випадках для зниження артеріального тиску і переднавантаження.
Ключові слова: вазодилататори, артеріальні вазодилататори, венозні вазодилататори, змішані вазодилататори.
Препарати, які проникають в гладку мускулатуру судин і зменшують її тонус, відносять до вазодилататорам прямого миотропного дейтвія або прямим вазодилататорам. По механізму дії прямі вазодилататори відрізняються від препаратів, що зменшують тонус судин за рахунок блокади пресорних впливів різних нейрогуморальних речовин (α-адреноблокаторів, β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів АТП). Механізм дії прямих вазодилататорів не відрізняється від міотропну спазмолітиків прямого типу дії (неселективних інгібіторів фосфодіестерази), однак останні більшою мірою впливають на гладку мускулатуру шлунково-кишкового тракту, що зумовлює їх переважне застосування в гастроентерології, а не кардіології.
До вазодилататорам відносяться артеріальні (гідралазин, діазоксид і миноксидил) і змішані вазодилататори (нітропрусид натрію).
Артеріальні вазодилататори знижують тонус гладкої мускулатури артерій і артеріол в результаті безпосереднього впливу на них; тонус венозних судин при цьому не змінюється. Внаслідок розширення артеріол знижується загальний периферичний опір, системний артеріальний тиск, компенсаторно збільшуються серцевий викид, ЧСС і сила скорочень міокарда, що супроводжується зростанням потреби міокарда в кисні і може сприяти появі симптомів коронарної недостатності. Рефлекторна симпатична активація призводить до збільшення секреції реніну і активації РААС. Препарати підвищують клубочкову фільтрацію і нирковий кровообіг, але викликають затримку натрію і води. При тривалому застосуванні доцільно комбінування артеріальних вазодилататорів з діуретиками і β-адреноблокаторами, що запобігає розвитку більшості небажаних гемодинамічних ефектів (рис. 11.1).
Змішані вазодилятатори впливають одночасно на гладку мускулатуру артеріол і вен, що супроводжується зниженням ОПСС (постнавантаження) і зменшенням венозного повернення крові до серця (переднавантаження); в меншій мірі підвищують ЧСС і активність реніну.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОКРЕМИХ вазодилататори
Гидралазин - артеріальна вазодилататор; збільшення ЧСС і сили скорочень міокарда виникають не тільки рефлекторно у відповідь на зниження артеріального тиску, а й внаслідок прямого кардиостимулирующего дії через β-адренорецептори. Прийом препарату може призвести до значного підйому тиску в легеневій артерії, що небайдуже для хворих мітральним пороком серця і стенокардією.
Біодоступність гидралазина при прийомі всередину становить 10 30%, що пов'язано з варіабельністю швидкості ацетилювання в печінці. Максимальна концентрація в крові досягається через 3-4 год. Період напіввиведення становить 2-3 год. Фармакологічні ефекти добре корелюють з концентрацією препарату в крові. Екскретується гидралазин головним чином з сечею (86%). В організмі гидралазин піддається біотрансформації в печінці шляхом ацетилювання за допомогою N-ацетилтрансферази. При цьому добова доза гидралазина у осіб з повільним ацетилюванням повинна бути в 2-4 рази менше, ніж у осіб з швидким ацетилюванням. Призначення гидралазина хворим з повільною швидкістю метаболізму, без урахування фенотипу ацетилювання, може привести до різних серйозних побічних ефектів з боку серцево-судинної системи, а при тривалому прийомі - до так званої лікарської червоний вовчак. Лікування хворих «швидких ацетиляторів» звичайними дозами препарату може бути неефективним.
Гидралазин, як і інші артеріальні вазодилататори, використовується в лікуванні АГ тільки як додатковий засіб при неефективності основних класів антигіпертензивних препаратів, зазвичай в комбінації з іншими препаратами. Доказів їх впливу на віддалені результати АГ немає. Може використовуватися для лікування гіпертонічних кризів. Гидралазин знаходить застосування в лікуванні АГ у вагітних.
Препарат призначають всередину, починаючи з 10-25 мг 2-4 рази на добу; через 2-4 дні дозу збільшують до досягнення гіпотензивного ефекту. Звичайна добова доза становить 100-200 мг, максимально допустима - 400 мг / добу. При гіпертонічному кризі гидралазин вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 10-20 мг, повторно можна вводити через 2-6 ч. Гіпотензивний ефект розвивається поступово навіть після внутрішньовенного введення.
Побічні ефекти: головний біль, тахікардія, почервоніння обличчя, набряки, погіршення стану при стенокардії, вовчакоподібний синдром.
Гидралазин протипоказаний при системний червоний вовчак та інших активних аутоімунних процесах, при виразці шлунка, при різко вираженому атеросклерозі церебральних артерій, ідіосинкразії до нього.
Диазоксид - артеріальна вазодилататор, що застосовується тільки для купірування гіпертонічних кризів. Внутрішньовенне введення препарату хворим з АГ викликає швидке падіння артеріального тиску, збільшення серцевого викиду і тахікардію. Ортостатична гіпотонія не розвивається. Максимальний гіпотензивний ефект настає через 2-5 хв після внутрішньовенного введення препарату і триває 2-12 год (в середньому - 3 ч). Гіпотензивний ефект залежить від дози диазоксида. Диазоксид викликає затримку натрію і води в організмі, надає пряму антидиуретическое дію. Є сильним релаксантом матки.
З білками плазми зв'язується 90% препарату, тому внутрішньовенне введення повинно бути швидким. Метаболізується близько 60% препарату, інша частина його екскретується з сечею в незміненому вигляді.
При гіпертонічних кризах препарат вводять швидко протягом 10-30 с в дозі 75-300 мг. Максимальна разова доза диазоксида - до 600 мг. Вливання можна повторювати до 4 разів на добу.
Протипоказаний при гострому порушенні мозкового кровообігу, в гострому періоді інфаркту міокарда.
Миноксидил - артеріальна вазодилататор. Як гіпотензивний засіб більш ефективний, ніж гидралазин. Механізм його дії такий же, як у гидралазина. Препарат ефективний при тяжкій артеріальній гіпертензії, що супроводжується нирковою недостатністю. Так само, як і гидралазин, миноксидил викликає компенсаторне підвищення ЧСС, серцевого викиду, затримку рідини в організмі. ці ефекти
усуваються спільним застосуванням препарату з діуретиками і β-адреноблокаторами.
Фармакокінетика міноксиділа мало вивчена. Період напіввиведення лікарського речовини - 4 ч.
Миноксидил призначають всередину по 1-2,5 мг 2 рази на добу, поступово дозу збільшують.
Нитропруссид натрію - змішаний вазодилататор. Препарат знижує периферичний опір (дія на артеріоли) і підвищує венозну ємність (дію на вени), зменшуючи таким чином пост- і переднавантаження на серце. Гіпотензивний ефект нітропрусиду натрію може супроводжуватися збільшенням ЧСС, але без збільшення серцевого викиду (на відміну від диазоксида). При зниженні скоротливої функції лівого шлуночка нітропрусид натрію збільшує ударний об'єм і серцевий викид, що обґрунтовує його застосування при серцевій недостатності і набряку легень. При лікуванні цим препаратом нирковий кровообіг і клубочкова фільтрація не змінюються, а секреція реніну збільшується.
Нитропруссид натрію призначають тільки внутрішньовенно, так як при прийомі всередину він не робить гіпотензивної дії. При внутрішньовенному введенні його гіпотензивний ефект розвивається в перші 1-5 хв і припиняється через 10 хв після закінчення введення. Нитропруссид натрію (50 мг) перед введенням обов'язково розводять в 500 або 250 мл 5% розчину глюкози, початкова доза препарату - 0,5-1,5 мкг / кг-хв, потім її підвищують на 5-10 мкг / кг-хв кожні 5 хв до досягнення необхідного гемодинамического ефекту. Гіпотензивний ефект прямо корелює з дозою препарату, що вводиться, що вимагає одночасного введення контролю за АТ. При нирковій недостатності препарат призначають з обережністю через можливість накопичення в крові тіоціанідов - метаболітів нитропруссида натрію.
Нитропруссид натрію є препаратом для ургентної терапії в кардіології: при гіпертонічних кризах, расслаивающей аневризмі аорти, гострої лівошлуночкової недостатності. Протипоказаний при коарктації аорти, артеріовенозних шунт, підвищеному внутрішньочерепному тиску і глаукомі.