фібриляція передсердь
Фібриляція передсердь (ФМ) або миготлива аритмія - це наджелудочковая тахиаритмия c хаотичної сверхчастотой (до 350-700 в хвилину) електричної активності передсердь. Близько 30% пацієнтів, яких госпіталізують з приводу порушень ритму, мають цей вид аритмії. Передсердя при цьому механічно не скорочуються, а знаходяться в мерехтливому стані, звідси інша назва: миготлива аритмія. Не всі електричні імпульси проводяться з передсердь в шлуночки через виборчу провідності атріовентрикулярного з'єднання, а тільки частину. В результаті такої «фільтрації» електричних імпульсів пульс стає неритмічним.
Причини фібриляції передсердь
Захворювання серцево-судинної системи:
- Патологія мітрального клапана серця (вроджені та набуті вади).
- Артеріальна гіпертонія (систолічний артеріальний тиск понад 140 мм рт.ст.).
- Частий серцевий ритм (наприклад, у спортсменів після навантаження).
- Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда (атеросклеротичне ураження коронарних артерій).
- Перикардит (запалення серцевого сумки - перикарда).
- Міокардит (запальне ураження серцевого м'яза - міокарда).
Симптоми фібриляції передсердь
Найбільш поширеними симптомами фібриляції передсердь є:
- перебої в серці,
- завмирання серця,
- часте неритмічне серцебиття,
- болю в грудях,
- запаморочення,
- непритомність або короткочасна втрата свідомості,
- утруднене дихання, нестача повітря,
- задишка,
- підвищена стомлюваність,
- Загальна слабкість.
Нерідко миготлива аритмія протікає безсимптомно і виявляється випадково на ЕКГ або під час холтерівського моніторування.
Класифікація фібриляції передсердь (ESCGuidlines):
- Пароксизмальна форма - раптово з'являється ФП, тривалістю від декількох хвилин до 7 діб, відновлюється самостійно (частіше протягом 24-48 годин).
- Персистирующая форма - миготлива аритмія тривалістю від 7 діб до 1 місяця. Самостійно не відновлюється, але є свідчення і можливість кардіоверсії.
- Тривало персистирующая форма - триває більше 1 місяця фібриляція передсердь, що зберігається або рецидивна, незважаючи на спроби кардіоверсії.
- Постійна форма - миготлива аритмія при якій кардіоверсія протипоказана, не проводилася, або виявилася безуспішною.
Поширеність миготливої аритмії становить 6% у людей похилого і старечого віку і близько 2% серед всієї популяції. У 6 - 10% пацієнтів з ІХС захворювання ускладнюється фібриляцією передсердь, а у хворих з мітральним пороком серця, які потребують оперативного лікування, миготлива аритмія розвивається в 60-80% випадків. Спостереження свідчать про значне збільшення частоти розвитку даної аритмії.
У пацієнтів з фібриляцією передсердь летальність приблизно в 2 рази вище, ніж у хворих з синусовим ритмом. Дисоціація роботи передсердь і шлуночків веде до зниження серцевого викиду на 20-30% через відсутність передсердного вкладу в серцевий викид, а також неповноцінного наповнення кров'ю лівого шлуночка. Таким чином, тривалий час існуюча фібриляція передсердь призводить до розвитку дилатаційноюкардіоміопатії, яка супроводжується розширенням порожнин серця, вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка (зниження фракції викиду), виникненням мітрального і трикуспідального регургітації (зворотна занедбаність крові), що веде до наростання серцевої недостатності.
Наявність фібриляції передсердь веде до застою крові і тромбоутворення у вушку лівого передсердя з високим ризиком закупорки артерій головного мозку, магістральних артерій верхніх і нижніх кінцівок (велике коло кровообігу), і судин які живлять внутрішні органи. Кожен шостий інсульт відбувається у хворого з миготливою аритмією. Ризик виникнення такого ускладнення у хворих з фібриляцією передсердь в 5 - 7 разів вище, ніж у людей без аритмії. У хворих з вадами серця ревматичної етіології, ускладненими ФП, ризик розвитку гострого порушення мозкового крообращенія (ГПМК) в 17 разів вище, ніж у пацієнтів без миготливої аритмії.
діагностика
Основним методом діагностики миготливої аритмії є електрокардіографія (ЕКГ) і х олтеровское моніторування - безперервна тривала (протягом 1 - 7 діб) запис ЕКГ.
У разі підтвердження діагнозу ФП і визначення показань до ендоваскулярної катетерной аблации ФП пацієнту проводиться електрофізіологічне дослідження (ЕФД) з виявленням зон ектопічних вогнищ і побудовою карти цих зон.
1. Консервативне лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії)
Миготлива аритмія є фактором ризику ішемічного інсульту, що розвивається в результаті формування тромбів в порожнині лівого передсердя. Першочерговими засобами при лікуванні миготливої аритмії є препарати, що запобігають тромбоутворення. Їх призначає лікар, тому що потрібно контроль за системою згортання крові. Ці кошти показані практично всім пацієнтам, які страждають миготливою аритмією незалежно від того, є постійною аритмія або виникає нападами (пароксизмальна форма аритмії). Ризик інсульту однаковий як при наявності хронічної форми аритмії, так і при пароксизмальній формі аритмії.
У пацієнтів з пароксизмальною формою миготливої аритмії вирішується питання про профілактику виникнення нападів аритмії. Якщо напад виник вперше, антиаритмічні препарати не призначаються. Можуть бути рекомендовані препарати для контролю частоти серцевих скорочень і поліпшення переносимості повторних пароксизмів порушень ритму. Антиаритмічні засоби також не призначаються, якщо напади аритмії у пацієнта протікають безсимптомно і не знижують його якість життя. При рецидиві порушень ритму і погіршенні переносимості пароксизмів кардіолог-аритмолога спільно з пацієнтом вирішує питання про призначення антиаритмічних препаратів або хірургічному лікуванні аритмії (катетерной абляції).
При розвитку затяжного нападу миготливої аритмії, який не пройшов самостійно, необхідно звернутися до фахівця кардіолога-аритмології, який обере найбільш відповідний для пацієнта метод купірування аритмії. В амбулаторно-діагностичному відділенні кардіології та функціональної діагностики ФГБУ "СПМЦ" МінздраваУкаіни відпрацьована методика медикаментозного відновлення нормального серцевого ритму, а також процедура відновлення ритму методом електричної кардіоверсії. Для відновлення ритму необхідна певна медикаментозна підготовка, схему якої визначить лікар, виходячи з індивідуальних особливостей перебігу захворювання. З появою нових високоефективних антиаритмічнихзасобів перевага віддається медикаментозному відновленню ритму.
При трансформації пароксизмальної форми миготливої аритмії в хронічну основним завданням є контроль частоти серцевих скорочень. При наявності тахісістоліі (високої частоти серцевих скорочень) призначаються кошти, урежающіе частоту скорочень серця, першочерговими з яких є бета-адреноблокатори. Невід'ємною частиною терапії миготливої аритмії серця є лікування захворювання, що спровокував порушення ритму - ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, порушень в роботі щитовидної залози та інших.
Звернутися до кардіолога-аритмолога необхідно в разі:
- розвитку нападу миготливої аритмії вперше в житті,
- розвитку чергового нападу аритмії, некупируются звичними засобами,
- неефективності призначеної раніше антиаритмічної терапії.
Лікарі кардіологи-аритмологи амбулаторно-діагностичного відділення кардіології і функціональної діагностики ФГБУ «СПМЦ» МінздраваУкаіни мають багаторічний досвід ведення пацієнтів з порушеннями ритму серця, спеціалізуються на діагностиці та лікуванні миготливої аритмії, проводять відновлення нормального серцевого ритму з використанням сучасних медикаментів, визначають показання до хірургічного лікування аритмії.
2. Радіочастотна катетерная абляция
При виникненні симптомних пароксизмів фібриляції передсердь за сучасними рекомендаціями хірургічне лікування (катетерная абляція) може бути запропоновано пацієнтам ще до призначення антиаритмічних препаратів як альтернатива медикаментозному лікуванню.
Ефективність катетерной абляції фібриляції передсердь у більшості світових центрів становить 60-80%. Ефективність втручання значно підвищується при усуненні факторів, що сприяють розвитку аритмії, таких як підвищений артеріальний тиск, надлишкова маса тіла, вживання алкоголю і т.д.
Під час процедури в серце через великі судини (підключичної і стегнова вени) проводяться спеціальні катетери, через які подається радіочастотний струм, що впливає на джерело аритмії.
Операція електрофізіологічно обгрунтована і анатомічно орієнтована. Заснована на теорії множинних кіл macro re-entry (циркуляції імпульсу), що формуються навколо анатомічних утворень: усть легеневих вен і коронарного синуса, верхньої та нижньої порожнистих вен, вушок лівого і правого передсердь, отворів атріовентрикулярних клапанів. Операція передбачає ізоляцію цих утворень і переривання шляхів проведення.
Процедура виконується під рентгенівським контролем. Втручання проводиться під внутрішньовенної (загальною) анестезією. Тривалість процедури становить 2-3 години в залежності від клінічної ситуації.
Основною метою втручання є усунення фібриляції передсердь. Однак, домогтися повного лікування вдається не у всіх випадках, особливо при довготривалою аритмії або її хронічних формах. Застосування гібридного підходу - хірургічного лікування в поєднанні з прийомом антиаритмічних препаратів дозволяє значно поліпшити якість життя пацієнтів за рахунок зменшення кількості нападів і вираженості симптомів аритмії.
У післяопераційному періоді протягом 3 місяців пацієнтам показано застосування препаратів, що перешкоджають утворенню тромбів, для профілактики ішемічних інсультів і антріарітміческіх засобів. Необхідність подальшого медикаментозного лікування визначається лікарем-аритмології.
Однак, проведення катетерной абляції фібриляції передсердь може бути виконано не завжди. Процедура протипоказана при наявності тромбів в порожнинах серця, так як це сприяє виникненню ішемічного інсульту.
Для визначення показань і протипоказань до проведення хірургічного лікування необхідно звернутися до лікаря аритмолога.
3. Мініінвазивне лікування
В даний час для хірургічного лікування ізольованої фібриляції передсердь при відсутності структурної патології серця запропоновані і успішно застосовуються мініінвазивні методи.
Переваги мініінвазівной абляції фібриляції передсердь перед ендоваскулярної катетерной абляцией
- абляція виконується під контролем зору по анатомічним лініям,
- виняток із загального кровотоку вушка лівого передсердя (кліпування) для зниження ризику тромбоемболічних ускладнень,
- мініінвазивна абляція проводиться без рентгенконтроля, що виключає променеве навантаження на пацієнта,
- можливість ефективного впливу на гангліонарні сплетення.
Показання до мініінвазивним методам лікування ізольованої фібриляції передсердь:
- симптомно фібриляція передсердь, рефрактерна до медикаментозної терапії,
- епізоди тромбоемболії в анамнезі,
- протипоказання або труднощі антикоагулянтної терапії,
- неефективність ендоваскулярних катетерних методик або наявність протипоказань до їх проведення (тромбоз вушка лівого передсердя).
Протипоказання до мініінвазівной абляції фібриляції передсердь:
- наявність синдрому слабкості синусового вузла,
- спайковий процес у порожнині перикарда (попередні операції з розтином перикарда),
- спайковий процес в плевральнихпорожнинах (перенесені пневмонії, плеврити),
- хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) у середній і тяжкого ступеня (утруднене тривалий проведення односторонньої вентиляції легенів),
- розмір лівого передсердя понад 55 мм.
Мініінвазивні методи лікування фібриляції передсердь з бічної мініторакотомія (розріз до 5.0 см).
4. Хірургічне лікування
Рекомендації, розроблені Європейським кардіологічним товариством, Американською асоціацією і Американською Коледжем кардіологів, кажуть про виконання хірургічної абляції миготливої аритмії одночасно з іншими хірургічними процедурами пацієнтам з симптоматичною ФП і всім пацієнтам, яким хірургічна абляція може бути виконана з мінімальним ризиком. Хворим з мітральним пороком серця, ускладненому пароксизмальної або персистуючої формою фібриляції передсердь при одномоментному втручанні на мітральному клапані показана абляция лівого передсердя за схемою «mini MAZE». (Рис. 1)
Малюнок 1. Абляція лівого передсердя ( «mini MAZE»)
У разі ж наявності тривало персистуючої форми фібриляції передсердь, або одномоментної корекції митрально-трикуспидального пороку показано проведення абляції правого і лівого передсердь за схемою «full MAZE». (Рис. 2).
Малюнок 2. Абляція лівого і правого передсердя ( «full MAZE»)
Ліве передсердя Праве передсердя
При операціях з приводу аортального пороку або ІХС, які не мають на увазі розкриття передсердь, виконується епікардіального абляція усть легеневих вен і вушка лівого передсердя з його перев'язкою або резекцією.
Вид хірургічного втручання і його обсяг визначаються оперують кардіохірургом.
Фактори, що визначають ефективність хірургічного лікування ФП:
- розмір лівого передсердя,
- дисфункція діастоли міокарда,
- наявність супутньої ІХС і клапанної патології серця,
- тривалість фібриляції передсердь.
Таким чином, дуже важливо своєчасно направити пацієнта до кардіохірурга для вирішення питання про можливість виконання оперативного лікування миготливої аритмії.
Досвід хірургічного лікування фібриляції передсердь, накопичений хірургами нашого відділення, говорить про хороших результатах (83%) відновлення і утримання синусового ритму у хворих у віддалені терміни після операції. Результати роботи були представлені на з'їздах Світового та Європейського товариств серцево-судинних хірургів, Скандинавської і Азіатської асоціацій кардіоторакальних хірургів.
ФГБУ "Санкт - Харківський багатопрофільний Центр" МінздраваУкаіни пропонує пацієнтам всі види хірургічного лікування фібриляції передсердь, що проводяться висококваліфікованими кардіохірургами нашої клініки, на новому сучасному обладнанні провідних світових виробників.