Ендоскопічні методи дослідження в урології
підготовка
Фіброуретроцістоскопія зазвичай проводиться в положенні хворого на спині з витягнутими і розведеними до ширини плечей ногами. Необхідності для розміщення пацієнта на урологічному кріслі з фіксацією нижніх кінцівок на підставках, як це роблять при звичайній цистоскопии, немає, що особливо важливо при дослідженні пацієнтів з порушеннями кістково-суглобового апарату.
При показаннях (різко виражена дизурія, цисталгія, схильність до спазмів, в педіатричній практиці, при необхідності в тривалому дослідженні та ін.) Фіброуретроцістоскопію проводять під внутрішньовенним наркозом (кетамін, сомбревін) або перидуральной анестезією, що частіше потрібно у чоловіків.
В інших випадках нерідко разом зі звичайною премедикацией користуються місцевим знеболенням слизової оболонки сечівника 2-5% розчином новокаїну, 2% розчином тримекаина, лідокаїну і ін. Вводиться в уретру за допомогою шприца з наконечником в кількості 10-20 мл. Оптимальним є внутрішньоуретральний введення анестезуючих гелів лідокаїну, анестікона, інстіллягеля і ін.
Робочу частину ендоскопа перед введенням в уретру змащують стерильним гліцерином, уникаючи його потрапляння на оптичну систему інструменту, і переконуються в тому, що дистальний кінець ендоскопа не фіксований.
Дослідження проводять лікар і медична сестра. Зазвичай лікар стоїть справа від пацієнта і бере гнучкий ендоскоп за його проксимальную частина правої (основною робочою) рукою таким чином, щоб долоня була розташована знизу проксимальної частини, великий палець - на рукоятці управління, а кран для іригаційної рідини і заклади гнучких інструментів - зверху. При цьому ендоскопічна мітка (маркер ендоскопічного поля) розташовується на 12 год умовно представленого циферблата в поле зору ендоскопа.
Заклад ендоскопа в жіночу уретру не представляє особливих труднощів. Великим і вказівним пальцями лівої руки лікар розводить в сторони статеві губи, а правою рукою заводить гнучкий ендоскоп з включеним освітленням і іригації в зовнішній отвір уретри і просуває його в сечовий міхур.
При виникненні труднощів (огрядна пацієнтка, аномально розташоване або надмірно вузьке зовнішній отвір уретри і ін.) Статеві губи може розсунути сама хвора або медична сестра, а лікар використовує ліву руку для маніпуляцій з дистальним кінцем ендоскопа, полегшуючи його проведення через зовнішній отвір уретри. При необхідності зовнішній отвір попередньо бужіруют.
Фіброуретроцістоскопія у чоловіків більш складна і вимагає певної навички. Лікар лівою рукою бере статевий член пацієнта, піднімає його по середній лінії вгору і злегка натягує, розташовуючи його між IV і V пальцями. Три перші пальці лівої руки використовують для полегшення закладу дистального кінця інструмента в уретру. Правою рукою фіброендоскопія з включеним освітленням і іригації проводять по уретрі без насильницьких рухів, оглядають спонгіозна і бульбозной частини уретри, які зазвичай мають вигляд розкритої трубки і добре видно.
В області мембранозной частини уретри (і проекції зовнішнього сфінктера сечового міхура) фіброскоп зустрічає легке перешкоду, в поле зору з'являються спали (стислі) стінки сечовипускального капала. При цьому необхідно відтягнути інструмент назад на 1-1,5 см, великим пальцем правої руки просунути рукоятку управління на проксимальному кінці ендоскопа на 1-1,5 см вперед, внаслідок чого дистальний кінець ендоскопа зігнеться краніальної, відповідно фізіологічного вигину уретри, і в поле зору з'являться спали стінки мембранозного, а при легкому просуванні вперед - і простатичного відділів уретри.
Для поліпшення орієнтації і полегшення проведення фіброскопа через мембранозної і простатичну частини уретри доцільно посилити потік іригаційної рідини (підняттям рівня іригаційної системи, спеціальним нагнітачем і ін.), А також попросити пацієнта розслабитися.
Заклад фіброуретроцістоскопа у чоловіків
Після проникнення фіброскопа в порожнину сечового міхура доцільно ще раз, уважніше, оглянути простатичний відділ уретри, для чого інструмент підтягують назад до насіннєвого горбка і після огляду внутрішнього сфінктера сечового міхура знову вводять його в порожнину.
Для проведення фіброцістоскопіі необхідно, щоб стінки сечового міхура були добре розправлені. Введення в його порожнину 250-300 мл іригаційної рідини (0,9% фізіологічний розчин, 0,02% розчин хлоргексидину тощо.) Призводить до незначного переповнення сечового міхура, що полегшує огляд гнучким ендоскопом області сечоміхурового трикутника і сечоводо гирл, так як останні при перерозтяганні детрузора розташовуються максимально далеко від шийки сечового міхура.
На початкових етапах освоєння фіброцістоскопіі для полегшення орієнтації і знаходження усть сечоводів доцільно ввести внутрішньовенно 5 мл 0,4% розчину индигокармина і шукати гирла по пульсуючому виділенню пофарбованої в блакитний колір сечі.
Фіброцістоскопію можна проводити як правою, так і лівою рукою. При необхідності ендовезікальной маніпуляцій через інструментальний канал (катетеризація сечоводу, взяття біопсії, видалення стороннього тіла та ін.) Фіброскоп тримають зазвичай лівою рукою, а праву використовують для роботи з гнучкими маніпуляторами (катетер, зонд, електрод, літоекстрактор і ін.).
Дослідження проводять у напрямку руху годинникової стрілки на умовно представленому циферблаті, починаючи з сечоміхурового трикутника, оглядаючи праве і ліве гирло відповідно на 5 і 7 ч і межмочеточніковой складку. Потім переходять на праву бокову стінку (9 год), верхівку сечового міхура, де розташовується бульбашка повітря (12 год) і ліву бічну стінку (3 ч).
Повільним обертанням ендоскопа за годинниковою стрілкою навколо своєї осі, зміщуючи інструмент в поздовжньому напрямку вперед-назад, а також згинаючи рухливий дистальний кінець за допомогою рукоятки управління, оглядають весь сечовий міхур. Гнучкість дистального кінця ендоскопа дозволяє оглянути 100% внутрішньої поверхні сечового міхура, включаючи малодоступні для ригидной цистоскопии зони (наприклад, передню стінку сечового міхура). З підозрілих на новоутворення ділянок слизової за допомогою гнучких біопсійної щипців береться тканину на гістологічне дослідження.
Інструментальний канал фіброскопа має діаметр 2 мм (№ 6 за шкалою Шаррьера) і може бути використаний для проведення різних трансуретральних і ендовезікальной маніпуляцій.
Видаляти гнучкий ендоскоп з сечового міхура слід тільки після звільнення від фіксації його робочого кінця. Фіброуретроцістоскопію при певному навику можна проводити в положенні хворого на животі, на боці, через цістостоміческім свищ. Фіброуретроціотоскопія знаходить широке застосування і в поліклінічній практиці, так як проведення маніпуляцій можливо з мінімальним знеболенням.
У клінічній практиці фіброуретроцістоскопія може застосовуватися для біопсії уретри і сечового міхура, катетеризації сечоводів з виконанням ретроградної уретеропієлографії або зміщенням конкременту для дистанційної ударно-хвильової літотрипсії або перкутанной хірургії, для проведення трансуретральной рентгенотелевізійної уретеролітоекстракціі, уретроцістолітотріпсіі дрібних каменів (гнучкі електроди літотрипторів «Урат-2», « Байкал »і ін.), видалення сторонніх тіл, електрокоагуляції і лазерної хірургії уретри і сечового міхура ін.
Протипоказання
Гострі запальні захворювання моченспускательного каналу, сечового міхура, органів калитки і передміхурової залози, а також захворювання, що перешкоджають проведенню інструменту в сечовий міхур (стриктура уретри, доброякісна гіперплазія або рак передміхурової залози великих розмірів).
обмеження
Макрогематурия, велика кількість згустків крові і фібрину, що перешкоджають нормальному огляду сечового міхура і уретри, коли навіть активна аспірація не покращує якості ендоскопічної картини.
ускладнення
Не слід проводити тривалого дослідження локального ділянки слизової сечових шляхів при максимальному режимі роботи освітлювача і близькому розташуванні торця дистальної частини ендоскопа. Це може привести до термічного пошкодження цієї ділянки. З інших ускладнень можуть зустрічатися запальні (уретрит, простатит, орхоепідідіміт).