Диференціальна діагностика задишки
Обструктивне ураження дихальних шляхів (див. Також гл. 202, 208). Причина порушення проходження повітря по дихальних шляхах може локалізуватися на будь-якому рівні: від екстраторакальних великих до найдрібніших дихальних шляхів, розташованих на периферії легенів. Обструкція великих внегрудних дихальних шляхів може розвинутися гостро, як, наприклад, при аспірації їжі або будь-якого стороннього тіла, а також при ангіоневротичний набряк голосової щілини. Непрямі ознаки або затвердження свідків можуть дозволити лікарю запідозрити аспірацію стороннього тіла, а вказівки на алергію в анамнезі у поєднанні з розкиданими по тілу хворого елементами висипу у вигляді кропивниці підтверджують вірогідність розвитку набряку голосової щілини. Гострі форми обструкції верхніх дихальних шляхів відносяться до області невідкладної медицини. Хронічні форми обструкції, наростаючі поступово, можуть мати місце при пухлинах або фиброзном стенозі внаслідок трахеостомии або продовженої інтубації трахеї. Як при гострій, так і при хронічній обструкції дихальних шляхів кардинальним симптомом є задишка, а характерними ознаками - стридор і втягнення надключичних областей при вдиху.
Обструкція внутрішньогрудних дихальних шляхів може виникнути гостро і потім рецидивировать або повільно прогресувати, загострюючись при респіраторних інфекціях. Періодична гостро виникає обструкція, що супроводжується свистячими хрипами, являє собою типову астму. Хронічний кашель з виділенням мокроти типовий для хронічного бронхіту і бронхоектазів. При хронічному бронхіті тривале виділення мокротиння найбільш часто поєднується з генералізованими грубими хрипами, при бронхоектазах хрипи вислуховуються в якомусь обмеженій ділянці легень. Інтеркурентних інфекції призводять до збільшення кашлю, збільшення кількості виділеної гнійної мокроти, посилення задишки. При цьому хворий може скаржитися на нічні пароксизми задишки, що супроводжуються свистячим диханням. Кашель і відхаркування мокротиння полегшують стан.
Багаторічна задишка при фізичному навантаженні, що переходить в задишку в спокої, характерна для пацієнтів з великої емфіземою легенів. Будучи паренхіматозних захворюванням за визначенням, емфізема, як правило, супроводжується обструкцією дихальних шляхів.
Окклюзирующие захворювання судин легенів (див. Також гл. 211). Повторні епізоди задишки, що виникають в спокої, часто зустрічаються при рецидивуючих емболіях судин легенів. Наявність такого джерела емболії, як флебіт нижньої кінцівки або тазових сплетінь, багато в чому допомагає лікареві запідозрити цей діагноз. При цьому газовий склад артеріальної крові практично завжди відхилений від норми, в той час як легеневі обсяги, як правило, нормальні або лише мінімально змінені.
Захворювання грудної клітини або дихальних м'язів (див. Також гл. 215). Фізикальне обстеження дозволяє виявити такі порушення, як важкий кифосколиоз, воронкообразная грудна клітка або спондиліт. Хоча при кожній з цих деформацій грудної клітини можна спостерігати появу задишки, як правило, тільки важкий кифосколиоз призводить до порушення вентиляції легень, настільки вираженою, що розвивається хронічне легеневе серце і дихальна недостатність. Навіть якщо при лійкоподібної грудній клітці чи не порушуються життєва ємність і інші обсяги легких, а також проходження повітря по дихальних шляхах, проте завжди є ознаки здавлення серця зміщеною назад грудиною, що перешкоджає нормальному діастолічному заповнення шлуночків, особливо при фізичному навантаженні, що пред'являє підвищені вимоги до кровообігу. Отже, при цьому захворюванні задишка може мати певний кардіогенний компонент.
Як слабкість, так і параліч дихальної мускулатури можуть привести до дихальної недостатності і задишки (див. Гл. 215), однак найчастіше ознаки і симптоми неврологічних або м'язових розладів при цьому більшою мірою зачіпають інші системи організму.
Захворювання серця. У пацієнтів із захворюванням серця задишка при фізичному навантаженні найбільш часто є наслідком підвищеного тиску в легеневих капілярах. Крім таких рідкісних захворювань, як обструктивне ураження легеневих вен (див. Гл. 185), гіпертензія в системі легеневих капілярів виникає у відповідь на підвищення тиску в лівому передсерді, яка в свою чергу може бути результатом порушення функції лівого шлуночка (див. Гл. 181 , 182), зменшення податливості лівого шлуночка і мітральногостенозу. Підвищення гідростатичного тиску в судинному руслі легень призводить до порушення рівноваги Старлинга (див. Розділ Набряк легень), в результаті чого відбувається транссудация рідини в інтерстиціальний простір, зменшується податливість легеневої тканини, активуються юкстакапіллярние рецептори, розташовані в альвеолярному інтерстиціальному просторі. При тривалій легеневої венозної гіпертензії потовщується стінка судин легенів, пролиферируют периваскулярні клітини і фіброзна тканина, викликаючи подальше зменшення податливості легенів. Накопичення рідини в інтерстиції порушує просторові співвідношення між судинами і дихальними шляхами. Здавлення дрібних дихальних шляхів супроводжується зменшенням їх просвіту, в результаті чого підвищується опір дихальних шляхів. Зменшення податливості і підвищення опору дихальних шляхів збільшують роботу дихання. Зменшення дихального обсягу і компенсаторне збільшення частоти дихання до певної міри врівноважують ці зміни. При важких захворюваннях серця, при яких зазвичай відбувається підвищення як легеневого, так і системного венозного тиску, може розвинутися гідроторакс, що збільшують порушення функції легенів і підсилює задишку. У хворих із серцевою недостатністю, з вираженим зменшенням серцевого викиду задишка може бути також обумовлена втомою дихальної мускулатури внаслідок зниження її перфузії. Цьому також сприяє метаболічний ацидоз, який є характерною ознакою тяжкої серцевої недостатності. Поряд, з вищевказаними чинниками причиною задишки може бути важка системна і церебральна аноксия, розвивається, наприклад, при фізичній роботі у пацієнтів з вродженими захворюваннями серця і при наявності шунтів справа наліво.
Спочатку задишка серцевого походження сприймається хворим, як відчуття задухи, що виникає при підвищенні фізичного навантаження, але потім, з плином часу, вона прогресує, так що через кілька місяців або років відчуття браку повітря з'являється вже в спокої. У деяких випадках першою скаргою пацієнта може бути непродуктивний кашель, що виникає в положенні лежачи, особливо в нічний час.
Ортoпное, т. Е. Задишка, розвивається в положенні лежачи, і пароксизмальна нічна задишка, т. Е. Напади почуття нестачі повітря, що з'являються зазвичай вночі і призводять до пробудження хворого, вважаються характерними ознаками далеко зайшли форм серцевої недостатності, при яких підвищений венозний і капілярний тиск в легенях. Ці форми задишки детально обговорюються в гл. 182. Ортопное є результатом перерозподілу гравітаційних сил, коли хворий займає горизонтальне положення. Збільшення внутригрудного обсягу крові супроводжується підвищенням легеневого венозного і капілярного обсягу, що в свою чергу підвищує обсяг закриття (див. Гл. 200) і зменшує життєву ємність легенів. Додатковим чинником, що сприяє виникненню задишки в горизонтальному положенні, є підвищення рівня стояння діафрагми, що призводить до зменшення залишкового об'єму легенів. Одночасне зменшення залишкового об'єму та об'єму закриття легких призводить до вираженого порушення газообміну між альвеолами і капілярами.
Пароксизмальна (нічна) задишка. Відоме також під назвою серцева астма, цей стан характеризується важкими нападами задухи, що виникають, як правило, вночі та приводять до пробудження хворого. Приступ пароксизмальної задишки Може бути спровокований будь-яким фактором, що збільшує вже наявний застій в легенях. У нічний час загальний обсяг крові найчастіше збільшується за рахунок реабсорбції набряків, чому сприяє горизонтальне положення тіла. Те, що відбувається перерозподіл об'єму крові призводить до підвищення внутригрудного об'єму крові, що і посилює застійні зміни в легенях. Уві сні людина може перенести досить масивне заповнення легких кров'ю. Пробудження настає лише в тому випадку, коли розвиваються істинний набряк легенів або бронхоспазм, що викликають у хворого відчуття задухи і важкий хрипить дихання.
Дихання Чейна- Стокса. Див. Гл. 182.
Діагноз. Діагноз серцевої задишки ставиться при виявленні у пацієнта при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні захворювання серця. Так, у хворого в анамнезі можуть бути вказівки на перенесений інфаркт міокарда, при аускультації можна почути III і IV тони серця, можливі ознаки збільшення лівого шлуночка, набухання яремних вен шиї, периферичні набряки. Часто можна побачити рентгенологічні ознаки серцевої недостатності, інтерстиціального набряку легенів, перерозподілу судинного малюнка легенів, накопичення рідини в междолевих проміжках і плевральної порожнини. Нерідко зустрічається кардіомегалія, хоча загальні розміри серця можуть залишатися в нормі, зокрема у пацієнтів, у яких задишка є результатом гострого інфаркту міокарда або мітрального стенозу. Ліве передсердя розширюється зазвичай в більш пізні терміни захворювання. Електрокардіографічні дані (див. Гл. 178) не завжди бувають специфічними для того чи іншого захворювання серця і тому не можуть однозначно вказувати на кардиальное походження задишки. У той же час у хворого з серцевою задишкою електрокардіограма рідко залишається нормальною.