Диференціальна діагностика виразкового коліту, гастроентеролог
Диференціальна діагностика неспецифічного виразкового коліту
Книга: «Неспецифічний виразковий коліт у дітей.» (О.А. Каншин.)
Диференціальна діагностика виразкового коліту
Диференціальна діагностика неспецифічного виразкового коліту досить складна, так як існує багато захворювань, що мають з ним спільні симптоми.
До таких захворювань належать виразкові коліти, що викликаються специфічними причинами (бактеріальна, амебна і інфузорна дизентерія, туберкульозне ураження кишечника, уремічні і свинцеві коліти), поліпи та інші доброякісні та злоякісні пухлини прямої і товстої кишок, хвороба Крона, гранулематозний коліт.
1. Бактеріальна дизентерія - диференціальна діагностика виразкового коліту
У початковій стадії розвитку неспецифічного виразкового коліту майже завжди виникає підозра на бактеріальну дизентерію. У більшості з спостерігалися нами хворих при першому зверненні за медичною допомогою ставився діагноз дизентерії.
Цікавим є той факт, що багато хто з цих дітей отримували лікування з приводу помилково діагностованою дизентерії протягом більше року, а 23 - понад 2 роки (троє з них навіть понад 4 років). Ці дані свідчать про недостатній знайомстві практичних лікарів з клінічною картиною неспецифічного виразкового коліту у дітей.
Зазвичай лише відсутність лікувального ефекту від антибіотикотерапії, а часом і триваюче на тлі такого лікування прогресування захворювання наводять лікаря на думку про неспецифічний виразковий коліт. Разом з тим часто є можливість поставити правильний діагноз значно раніше.
Як уже зазначалося, в 50% випадків неспецифічний виразковий коліт у дітей починається з появи домішки крові в оформленому стільці при збереженні хорошого загального стану, при нормальній температурі тіла і відсутності будь-яких інших ознак інтоксикації.
Для дизентерії характерними початковими симптомами є «колитический», а не оформлений стілець і більш-менш виражені явища інтоксикації (навіть при легких формах).
Що стосується важкого неспецифічного виразкового коліту з гострим перебігом, то він має вельми велику схожість з важкої гострої дизентерією. Потрібно враховувати, що даний клінічний варіант неспецифічного виразкового коліту, що спостерігається у дітей відносно рідко, зазвичай протікає вкрай важко, супроводжуючись вираженою інтоксикацією і нерідко виділенням крові.
На відміну від дизентерії захворювання швидко прогресує, незважаючи на лікування антибіотиками. Від дизентерії його відрізняє також відсутність висіву специфічної флори при багаторазових дослідженнях.
При ректороманоскопії неспецифічний виразковий коліт, на відміну від дизентерії, характеризується вираженою контактною кровоточивістю слизової оболонки, зернистістю, де можлива присутність мікроабсцесів і псевдополипов.
Крім того, при своєчасному лікуванні дизентерії майже ніколи не розвивається виражена деструкція кишкової слизової. Тому виявлення ерозивно-виразкового процесу у таких хворих змушує схилитися на користь неспецифічного виразкового коліту.
Якщо дозволяє стан хворого, то при підозрі на неспецифічний виразковий коліт слід вдаватися також до ирригоскопии і колонофіброскопіі.
2. Амебна дізентерія- диференціальна діагностика виразкового коліту
Важка форма гостро протікає амебної дизентерії важко відрізнити від важкого неспецифічного виразкового коліту з дізентеріеподобние початком. Спільними для них є раптова поява слизово-кров'янистого стільця і ознак вираженої інтоксикації. Температура тіла при амебної дизентерії може бути як високою, так і нормальною.
Гостре протягом амебної дизентерії, за даними М. Г. Данилевича (1949), найбільш характерно для жарких країн, де це захворювання особливо поширене, але є відносно рідкісним для середніх широт.
У районах з помірним кліматом амебна дизентерія зазвичай починається поволі, з появи нечастого слизисто-кров'янистого стільця, не викликаючи при цьому особливої інтоксикації. Ці форми амебної дизентерії, які беруть хронічне (нерідко рецидивуюче) протягом, також важко диференціювати від неспецифічного виразкового коліту.
Між виразками зберігається незмінна слизова оболонка, в той час як при неспецифічний виразковий коліт вся слизова оболонка дифузно гіперемована, набрякла і легко кровоточить при дотику. Виразки при неспецифічний виразковий коліт менш глибокі, ніж при амебної дизентерії.
Для постановки правильного діагнозу має значення відсутність епідеміологічного анамнезу при неспецифічний виразковий коліт і нерідко наявність епідеміологічної ситуації при амебіазі. У жодного з спостерігалися нами хворих неспецифічним виразковим колітом амеби в калі виявлені не були.
Потрібно сказати, що і помилковий діагноз амебної дизентерії (на відміну від бактеріальної) ні у одного з цих 145 хворих раніше не ставилося.
Балантидіаз, або інфузорна дизентерія, що викликається инфузорией Balantidium coli, протікає з переважним ураженням товстої кишки і характеризується хронічним перебігом з чергуванням ремісій і загострень. Таким чином, балантидиаз може надаватися дуже схожим з неспецифічним виразковим колітом.
Важливість своєчасної діагностики диктується тим, що терапія при цих захворюваннях різна. За даними В. М. Жданова (1955), нелікованих балантидиаз неухильно прогресує і часто призводить до смерті. В. Г. Хамцов (1966), вивчивши 82 дорослих хворих балантідіазом і 30 неспецифічним виразковим колітом, вважає, що для балантідіаза нехарактерні ректальні кровотечі, так часто зустрічаються при неспецифічний виразковий коліт.
Провідною скаргою хворих балантідіазом є гнильний пронос. При ректороманоскопії виявляються овальні виразки з поїдені краями розміром від 3 мм до 1-2 см на тлі незміненої слизової оболонки.
Остаточний діагноз балантідіаза підтверджує виявлення в калі Balantidium coli.
В. Е. Ейніс (1946) виділяє дві клінічні форми туберкульозу кишечника: атрептіческую і ентерітіческій. Перша характеризується швидким виснаженням, що призводить до кахексії, і не викликає підозри на неспецифічний виразковий коліт. Однак друга (ентерітіческій) форма вимагає диференціальної діагностики з неспецифічним виразковим колітом.
Туберкульозний процес найчастіше локалізується в термінальному відділі клубової кишки (80%) і в сліпій (90%), дещо рідше уражається висхідна ободова кишка. У цих ділянках травного каналу відбувається різке уповільнення пасажу харчових мас, тому легше відбувається імплантування Мікобактерій туберкульозу.
При неспецифічний виразковий коліт майже в 100% випадків ураженої виявляється ліва половина товстої кишки (ізольовано або в сукупності з правою половиною).
Клінічно ентерітіческій форма туберкульозу кишечника у дітей може нагадувати неспецифічний виразковий коліт, так як протікає з наполегливою поносом, нерідко з домішкою крові і слизу в рідкому стільці, з болями в животі, найчастіше виникають у момент прийому їжі і при дефекації.
У всіх хворих з виразковими ураженнями кишечника необхідне ретельне дослідження органів дихання, так як туберкульозні ураження кишечника майже завжди розвиваються у дітей, які страждають на туберкульоз легень (В. Л. Ейніс, 1946; І. В. Цимблер, 1955).
При рідко зустрічається туберкульозі прямий і сигмоподібної кишок під час ректороманоскопії виявляються овальні або круглі виразки з потовщеними, подритимі краями і брудним дном, які є наслідком розпаду туберкульозних горбків.
Рентгенологічно (як і при неспецифічний виразковий коліт) уражений відділ товстої кишки виявляється позбавленим гаустр, звуженим, ригідні, з зазубреними контурами. Однак при туберкульозі поразка майже завжди локалізується тільки в початковому відділі товстої кишки або в кінцевому відділі тонкої.
Ми у всіх дітей з неспецифічним виразковим колітом, як це зазвичай і рекомендується в літературі, виробляли багаторазові дослідження калу на мікобактерії туберкульозу. Однак останні не були виявлені ні разу.
5. Поліп прямої і сигмовидної кишок
У спеціальній літературі майже не розглядається питання про диференціальної діагностики неспецифічного виразкового коліту та поліпа прямої кишки. Разом з тим з 155 дітей, у яких нами був відкинутий діагноз неспецифічного виразкового коліту, у 57 причиною гіпердіагностики даного захворювання був кровоточить поліп прямої і сигмовидної кишок.
Таким чином, на нашому клінічному матеріалі саме поліп прямої кишки виявився найбільш частою причиною помилкового діагнозу неспецифічного виразкового коліту. Тривалість захворювання у цих дітей була від кількох місяців до 2 років.
У всіх дітей (крім трьох) до надходження у відділення в різних установах проводилась ректороманоскопия, але поліп не був виявлений, хоча лише у 5 дітей він розташовувався на глибині, недоступною для огляду за допомогою ректоскопа.
Спільними симптомами для неспецифічного виразкового коліту та поліпа прямої кишки є тільки виділення крові під час дефекації і можлива анемизация. Неспецифічний виразковий коліт в більшості випадків, крім виділення крові, характеризується також наполегливої діареєю, болем у животі і загальними симптомами, зумовленими інтоксикацією і порушенням засвоєння їжі.
Неспецифічний виразковий коліт в перші місяці хвороби у ряду хворих, дійсно, може давати клінічну картину, подібну до поліпом прямої кишки. Так, у 60 наших хворих першим і спочатку єдиним симптомом неспецифічного виразкового коліту служила домішки крові в оформленому і полуоформленние стільці.
Разом з тим, незважаючи на гадану схожість клінічної картини при одному з варіантів перебігу неспецифічного виразкового коліту і при кровоточить поліпі прямої кишки, ми ще до ректороманоскопії у всіх хворих з наявністю поліпа мали можливість запідозрити саме поліп. Остаточний діагноз був встановлений після ректороманоскопии.
Практично у всіх дітей з домішкою крові в оформленому стільці насамперед слід думати про наявність поліпа прямої кишки. Біль в животі, характерна для неспецифічного виразкового коліту, при поліпи спостерігається вкрай рідко. У наших хворих вона відзначалася тільки у дівчинки, у якої був великий поліп прямої кишки на ніжці.
В. А. Урусов (1966) зазначив у дітей біль в прямій кишці і тенезми при поліпах лише в 8,8% випадків.
Велике діагностичне значення ми надаємо РОЕ. При неспецифічний виразковий коліт РОЕ в більшості випадків виявляється прискореної. При поліпи у всіх наших хворих РОЕ була нормальною навіть при наявності анемизации внаслідок значних крововтрат.
Анемія найбільш вираженою виявляється при неспецифічний виразковий коліт. Для останнього характерні також зсув лейкоцитарної формули вліво, диспротеїнемія, зниження апетиту, більш-менш виражені ознаки інтоксикації і біль в животі. Про ректороманоскопічного діагностиці поліпа прямої кишки сказано в попередньому розділі, в розділі, присвяченому ректороманоскопии.
Слід підкреслити, що невиявлення поліпа прямої кишки при ректороманоскопії завжди є наслідком ігнорування правил виконання даного дослідження. Однак у 5 дітей з виділенням крові зі стільцем при відсутності клінічних та рентгенологічних ознак неспецифічного виразкового коліту ми при ретельно проведеної ректороманоскопии не виявлено джерело кровотечі.
Тільки за допомогою колонофіброскопи вдалося виявити у них аденоматозний поліп в початковому відділі сигмовидної кишки або в низхідній кишці. Всі ці хворі були оперовані. Кровотечі після видалення поліпів припинилися.
6. Хвороба крона (термінальний, або регіонарний, ілеїт)
Неспецифічний виразковий коліт має деяку схожість з регіонарним ілеїт, в зв'язку з чим виникає необхідність у чіткій диференціюванні цих страждань.
Клінічно неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона мають багато спільних рис. Так, для того і чи іншого захворювання властиві болі в животі невизначеної локалізації, рідкий стілець, виділення крові, швидка стомлюваність, анемія.
Однак при хворобі Крона біль частіше локалізується в правої клубової області, рідко буває прискорений стілець, так як товста кишка зазвичай залишається неураженої. При ректороманоскопії на відміну від неспецифічного виразкового коліту не виявляються зміни в прямій і сигмовидної кишках.
Основним методом діагностики регіонарного ілеїт є рентгенологічне дослідження з дачею контрастної маси per os. Для цього захворювання характерне звуження термінального відділу подвоздошной кишки з ригідністю його стінок внаслідок різкого набряку і процесів рубцювання. Нерідко можна спостерігати затекло контрастної маси в Свищева ходи.
Стілець найчастіше був нормальним, з періодичними кишковими розладами тривалістю 2-3 дні, але завжди без домішки крові. При обстеженні анемія відсутня, лейкоцитів 8700 при нормальній формулі. РОЕ 27 мм на годину, білок плазми 9,3%, диспротеинемии немає.
При ректороманоскопії протягом 20 см слизова оболонка не гиперемированная, блискуча з нормальним судинним малюнком. Рентгенологічне дослідження виявило типову картину термінального ілеїт.