Діагностика механічної жовтяниці
Діагноз механічної жовтяниці включає два основних моменти: підтвердження обтурационного характеру жовтяниці і визначення конкретної причини порушення прохідності жовчовивідних шляхів.
Вирішення першого завдання вкрай важливо, оскільки на догоспітальному етапі виникає до 20% діагностичних помилок, що призводять до госпіталізації пацієнтів до лікувальних установ, які не відповідають характеру захворювання. Хворих з механічною жовтяницею в частині випадків помилково госпіталізують в інфекційні відділення, дещо рідше пацієнти з паренхіматозної жовтяницею спочатку надходять в хірургічні стаціонари.
В обох випадках помилкова госпіталізація призводить до невірної тактики ведення - затягування термінів декомпресії жовчних проток, порушень протиепідемічного режиму і т.д. Крім того, слід пам'ятати, що жовте фарбування шкіри та інших тканин організму може відбуватися і в нормальних умовах при рясному прийомі їжі, що містить фарбувальні речовини, наприклад моркви (каротин), або деяких ліків (акрихіну).
У табл. 1 представлені найбільш інформативні клініко-анамнестичні та лабораторні дані, що дозволяють диференціювати характер жовтяниці.
Диференційно-діагностичні критерії жовтяниці
Механічна жовтяниця, обумовлена холедохолитиазом. з'являється через кілька годин або діб після вираженого больового нападу і характеризується швидким прогресуванням. Виникнення жовтяниці супроводжується свербінням шкіри, що викликає расчеси, переважно на передній черевній стінці і розгинальних поверхнях кінцівок.
Для механічної жовтяниці, викликаної пухлиною головки підшлункової залози або великого дуоденальногососочка, характерні відсутність болів і поступовий розвиток захворювання. Патогномонічен синдром Курвуаз'е, що характеризується пальпованою збільшеним безболісним жовчним міхуром на тлі жовтяниці.
Основні клінічні прояви, визнані характерними супутниками жовтяниці, представлені на рис. 1. Як правило, вираженість симптомів пропорційна тривалості перебігу жовтяниці.
Мал. 1. Основні клінічні прояви жовтяниці
Після оцінки клініко-анамнестичних та лабораторних даних застосовують інструментальні методи обстеження. Найбільшого поширення набули такі способи діагностики:
- УЗД;
- ХПГ;
- чрескожная чреспечёночная холангиография;
- чреспузирная фістулографія (післяхолецістостоміі);
- КТ;
- магнітно-резонансна холангіопанкреатографія;
- лапароскопія.
Вибір методу інструментальної діагностики визначається передбачуваною причиною обтурації жовчних проток, можливістю продовження діагностичного дослідження в лікувальне втручання і технічним оснащенням лікувального закладу.
Важливу роль в діагностиці характеру жовтяниці відводять УЗД, що підтверджує обтураційній характер захворювання шляхом виявлення дилатації жовчних проток, а в 75% спостережень дозволяє виявити безпосередню причину механічної жовтяниці (рис. 2).
Найважливіші переваги методу:
- скринінговий характер, неінвазивний, відсутність ускладнень;
- можливість використання при будь-якого ступеня тяжкості стану пацієнтів і під час вагітності;
- одночасна оцінка стану жовчних проток і інших анатомічних структур (печінки, підшлункової залози, заочеревинного простору і т.д.);
- можливість ультразвукового наведення при пункцій методах декомпресії і біопсії;
- об'єктивний вибір методу декомпресії жовчовивідних шляхів.
Мал. 2. УЗД черевної порожнини при холедохолитиазе.
Незважаючи на постійне вдосконалення ультразвукової діагностики, не завжди з її допомогою вдається отримати повну інформацію про характер патології жовчних шляхів, достатню для вирішення питання про метод декомпресії проток. Для прогнозування ефективності втручань (зокрема, ендоскопічної папиллосфинктеротомии) необхідні точні дані про розміри, форму, кількість конкрементів, протяжності і рівні стриктур проток і інших важливих деталях.
Найбільш точний спосіб визначення причин механічної жовтяниці - пряме контрастування жовчних шляхів. Методом вибору служить ЕРХПГ (рис. 3). Поряд з можливістю контрастування жовчних проток метод дозволяє візуально оцінити стан шлунка і дванадцятипалої кишки, великого дуоденальногососочка і періампулярной області, а також констатувати факт надходження жовчі в просвіт кишечника.
У частини хворих жовтяницею можливості ендоскопічного ретроградного контрастування жовчних проток можуть бути обмежені низкою обставин, такими як раніше перенесені операції на шлунку, розташування великого дуоденального сосочка в порожнині великих дивертикулів, наявність непереборного перешкоди в гирлі загального жовчної протоки (стеноз, вклиненням зрощення, пухлина дистального відділу протоки). Подібні труднощі зустрічають приблизно у 10% хворих з обтураційною жовтяницею.
Мал. 3. Ендоскопічна ретроградна холангіографія при холедохолитиазе
При неефективності ретроградного контрастування жовчних проток використовують чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункції внутрішньопечінковий жовчних проток застосовуються спеціальні тонкі голки, конструкція яких дозволяє уникнути властивих для цього дослідження ускладнень (крово- і желчеистечения в черевну порожнину). Якщо у хворого розширені внутрішньопечінковий жовчні протоки, черезшкірна чреспечёночная холангиография дозволяє отримати інформацію про їх стан в 97% випадків, при відсутності розширення проток - в 60% спостережень.
У частині випадків для отримання цілісного уявлення про жовчовивідних шляхах вище і нижче ділянки звуження (наприклад, при рубцевих або пухлинних стриктурах проток) доцільно поєднане ретро- і антеградное контрастне дослідження біліарного тракту. Це дозволяє уточнити можливість і характер реконстуктівного хірургічного втручання.
Один з поширених способів контрастування біліарного дерева - використання холецістостомія, накладеної прямим (хірургічним) шляхом або пункційним під контролем УЗД або лапароскопії. Необхідна умова для виконання такого дослідження - прохідність протоки. Про це, як правило, свідчить надходить по дренажу жовч. Найчастіше необхідність в зовнішньому дренуванні жовчного міхура виникає при поєднанні механічної жовтяниці з гострим деструктивним холециститом або при пухлинах головки підшлункової залози (дистального відділу проток), коли вкрай важкий стан хворих не дозволяє виконати паліативне або радикальне втручання традиційним хірургічним способом.
Високу роздільну здатність має КТ, що дозволяє поряд з виявленням дилатації проток і причини їх обструкції виконати прицільну біопсію або декомпрессивная втручання. На відміну від УЗД діагностичні можливості методу не знижуються при метеоризмі, асциті, ожирінні.
В останні роки широке поширення набуває магніт - но-резонансна холангіопанкреатографія, що володіє високою точністю в діагностиці причин механічної жовтяниці, особливо в оцінці характеру і протяжності стриктур жовчних шляхів, а також внутрішньопротокових утворень. Разом з тим, цей метод позбавлений пункційної-дренажних лікувальних можливостей.
Лапароскопію при механічної жовтяниці в даний час застосовують рідко, в основному для підтвердження пухлинного процесу (первинного або метастатичного) в гепатодуоденальной області. Мета дослідження - визначення операбельности злоякісного захворювання і прицільна біопсія.