Діагностика і лікування ентеропатія, Парфьонов а
Ентеропатії - загальна назва хвороб тонкої кишки різного походження, що об'єднуються розвитком запальних змін слизової оболонки тонкої кишки (сотку), нерідко закінчуються атрофією ворсинок і ерозивно-виразковими ураженнями. У таблиці 1 представлені найбільш відомі ентеропатії і викликають їх етіологічні чинники.
Етіологія
Етіологія більшості ентеропатією досить добре відома [1]. Прикладами служать глютенчувствітельная целіакія (ГЦ), ентеропатії, що викликаються бактеріями, вірусами, грибами і паразитами, ліками (нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), антибіотики), харчовими алергенами. Ентеропатією можуть викликати фізичні фактори (радіація, токсини), аномалії розвитку артеріовенозних і лімфатичних судин (мальформації), гастректомія і хронічні захворювання кровоносних судин, крові, нирок, сполучної тканини, ендокринної та імунної системи. Правильно встановлений нозологический діагноз при перерахованих вище захворюваннях тонкої кишки дає можливість домогтися одужання з відновленням структури сотку або клініко-морфологічної ремісії за умови виключення впливу етіологічного фактора і оптимального лікування основного захворювання.
Найбільш важкими і прогностично несприятливими є ентеропатії, причину яких встановити не вдається. До них відносяться аутоиммунная ентеропатія з утворенням антитіл до ентероцитів, коллагеновая спру, рефрактерна спру, гіпогаммаглобулінеміческой спру, гранулематозний регіонарний ентерит (хвороба Крона), ідіопатичний негранулематознимі илеит, еозинофільний гастроентерит, ентеропатія, що розвивається при синдромі «трансплантат проти господаря», а також ентеропатія з втратою (ексудацією) білка в просвіт кишки.
Ексудативна ентеропатія не є окремою нозологічною формою. Вона може бути первинною (внаслідок аномалії розвитку) і вторинної лімфангіоектазія. Вторинні форми виникають в результаті механічної або функціональної блокади лімфатичного апарату кишечника запальної або пухлинної природи. Синдром ексудативної ентеропатії розвивається при хвороби Уиппла, захворюваннях судин, правошлуночковоюнедостатності різної етіології.
Патоморфологія
Патоморфологія більшості ентеропатією не має строго патогномонічних нозологічних критеріїв. Виняток становлять целіакія, хвороба Уіппла, гіпогаммаглобулінеміческой спру, коллагеновая спру, хвороба Крона, при яких патогістологічна картина дозволяє встановити точний нозологічний діагноз. Для целіакії характерні атрофія ворсинок, поглиблення крипт, лімфоплазмоцитарна інфільтрація власної пластинки і ентероцитів.
При гіпогаммаглобулінеміческой спру структура сотку подібна до целіакію, але відрізняється майже повною відсутністю в інфільтраті плазматичних клітин.
При коллагеновой спру під базальноїмембраною ентероцитів утворюється шар колагену. Для хвороби Уиппла характерна наявність РАS-позитивних макрофагів у власній пластинці сотку.
Хвороба Крона характеризується розвитком гранулематозного запалення стінки кишки з наявністю в ній гранулем, що містять гігантські клітини Пирогова-Лангханса (рис. 1), які можна виявити тільки в операційному матеріалі внаслідок локалізації їх в підслизовому шарі кишки.
При інших видах ентеропатією патогистологические зміни менш специфічні або зовсім не є специфічними для конкретної форми (інфекційної, радіаційної та ін.) Ентеропатії.
Багато ентеропатії характеризуються утворенням невеликих інтестинальних виразок. Прикладом можуть служити ентеропатії, асоційовані з артеріовенозними і лімфатичними мальформаціями сотку. При пошкодженні (виразці) цих судинних утворень з'являються окультні кровотечі.
У рідкісних випадках виразковий еюніт може бути проявом негранулематознимі хронічного ентероколіту невідомої етіології. Аутоіммунна ентеропатія - жізнеугрожающих захворювання переважно у дітей раннього віку і майже виключно у чоловіків. Вона характеризується утворенням антитіл до власних ентероцитів сотку. Біопсія сотку показує часткову або повну атрофію ворсинок і гіперплазію крипт, інфільтрацію мононуклеарами власної пластинки і поверхневого епітелію. Деякі з цих пацієнтів мають дефіцит імуноглобуліну (ІГ) А. Аутоіммунна ентеропатія часто має РЕФРАКТЕРНИХ протягом з поганим прогнозом.
Клінічні особливості
Клінічна картина ентеропатією в загальних рисах характеризується поєднанням хронічної діареї та синдрому порушеного всмоктування. Больовий синдром відсутній або незначний, але при порушенні прохідності тонкої кишки може бути провідним у клінічній картині.
При дослідженні крові часто виявляється мікроцітарная або В12-дефіцитна анемія, причиною якої є зниження всмоктування заліза, вітаміну В12 і фолієвої кислоти. Лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, підвищення рівня С-реактивного білка (СРБ), фекального кальпротектіна (ФКП) свідчать про запальний походження захворювання тонкої кишки. Зниження в сироватці крові змісту іонів калію, кальцію, магнію і хлору, білка, холестерину вказує на погане всмоктування їх в тонкій кишці, а зниження ІГ є одним з ознак гіпогаммаглобулінеміческой спру.
Хронічний негранулематознимі ідіопатичний ентерит протікає з болями в животі, анорексією, схудненням, лихоманкою, проносом, стеатореей, гипоальбуминемией і гіпопротеїнемією. Запальні зміни сотку можуть поєднуватися з неспецифічними дуодено-еюнальная виразками. Основним симптомом ентеропатії, асоційованої з артеріовенозними мальформаціями сотку, можуть бути кровотечі, джерелом яких служать (виразки) артеріовенозних ангіоектазій. При лімфангіоектазія виникає надмірна втрата білка в просвіт кишки.
Ексудативна ентеропатія може з'явитися і у хворого ГЦ. Якщо гипопротеинемия і гипопротеинемические набряки прогресують на тлі суворого дотримання аглютеновой дієти (АГД) і вливань білкових препаратів, то можна з великою часткою ймовірності припустити розвиток ентеропатії, асоційованої з Т-клітинної лімфомою (АЕТЛ). Діагноз АЕТЛ підтверджується гістохімічним дослідженням сотку. Якщо прогресуюче погіршення стану настає у хворого з тільки що виявленої ГЦ і не поліпшується на тлі дотримання АГД, то потрібно диференційний діагноз як з лімфомою, так і з рефрактерною і некласифікованої формами целіакії.
діагностика
Нозологічна характеристика ентеропатією поліпшувалася в міру удосконалення імунологічних, ендоскопічних і рентгенологічних методів діагностики тонкої кишки [2]. На схемі 1 показані можливості кожного з них. Провідну роль в диференціальної діагностики ГЦ з ентеропатія, не пов'язаними з целіакію, грає біопсія сотку. Діагностика може бути складною, тому що у деяких пацієнтів з целіакію антитіл до тканинної трансглютаміназа (АТтТГ) може не бути на момент постановки діагнозу [3], а відновлення сотку може бути дуже повільним, незважаючи на суворе дотримання АГД [4].
Зміни сотку, подібні з целіакію, можуть бути і при інших захворюваннях. Наприклад, схожа атрофія слизової оболонки проксимального відділу дванадцятипалої кишки спостерігається у деяких хворих кислотозалежних захворювань під впливом пептичної фактора. Диференціальної діагностики в цих випадках допомагають негативні результати імунологічних досліджень на АТтТГ і антитіла до діамідірованному пептиду гліадин (АТДПГ) [5]. Атрофію ворсинок, що нагадує таку при ГЦ, можна також побачити у хворих із загальним варіабельний імунодефіцитом, особливо при наявності симптомів мальабсорбції [6]. В цьому випадку повинна бути виключена гіпогаммаглобулінеміческой спру [1].
Запальні захворювання кишечника (ВЗК) є другою найбільш поширеною причиною атрофії ворсинок після ГЦ [7]. Відповідь на АГД є тестом на целіакію, хоча поліпшення може спостерігатися і при ентеропатії, не пов'язаної з глютеном [8]. Тому цей симптом слід оцінювати з обережністю, як діагностична ознака. У хворих з незначним підвищенням АТтТГ і субепітеліальних депозитів (СЕД) ІГА АТтТГ рекомендується проводити тест на HLADQ2 / DQ8. Діагностика целіакії з використанням генотипів HLA-DQ2 і HLA-DQ8 заснована на тісному зв'язку між ГЦ і певними типами HLA: більш ніж у 95% хворих - DQ2-позитивні, а майже всі інші - DQ8-позитивні.
Найбільш поширеною ентеропатію, не пов'язаної з глютеном, є аутоімунна ентеропатія. Вона нагадує целіакію гістологічно, а клінічно схожа на інші хвороби імунної системи. Імунна ентеропатія може бути причиною важкого синдрому порушеного всмоктування. Справжня епідеміологія і патогенез цього захворювання невідомі і вимагають подальшого вивчення.
Діагноз аутоімунної ентеропатії є виправданим, коли пацієнт не відповідає на терапію АГД при нетипової клінічній картині ГЦ. Діагностиці допомагають початкові результати серологічних тестів на целіакію, визначення антитіл до ентероцитів, HLA DQ2 / DQ8 тестування, повторна біопсія і порівняння гістологічної картини з раніше виконаної біопсією сотку.
Диференціальна діагностика ентеропатією
Сучасні ендоскопічні методи хоча і підвищили рівень діагностики захворювань тонкої кишки, але не вирішили багатьох проблем. Це пов'язано з тим, що патоморфологічні прояви ентеропатією мають багато спільного і в більшості випадків відрізняються лише глибиною і протяжністю ураження сотку. Характерними ознаками ентеропатії є зміни слизової оболонки, форми і висоти складок, просвіту кишки, її тонусу, а також ерозії і виразки. Всі ці ознаки не є специфічними для конкретної нозологічної форми. Так, показані на малюнку 2 афти сотку, виявлені у хворого гранулематозним ілеїт Крона, можна спостерігати і у хворих з НПЗП-асоційованої ентеропатію. Більш точні дані для нозологического діагнозу можна отримати під час гістологічного дослідження біоптатів, завдяки яким можна встановити целіакію, хвороба Уиппла, гіпогаммаглобулінеміческой спру.
Про труднощі диференціальної діагностики ентеропатією можна судити з такого клінічного спостереження.
Ультразвукові та рентгенологічні методи дослідження тонкої кишки також допомагають виявити ознаки ентеропатії, але на більш просунутій стадії, коли з'являються глибокі виразки, звуження і свищі, особливо характерні для гранулематозного запалення при хворобі Крона.
Застосування комп'ютерної томографії (КТ), мультіспіральной комп'ютерної томографії (МСКТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ), особливо з контрастним дослідженням тонкої кишки, дозволило вивести рентгенологічний метод на новий рівень, тому що стало можливим візуалізувати всю стінку кишки і оцінювати ступінь і глибину ураження.
На схемі 2 показаний алгоритм диференціальної діагностики ентеропатія.