Черезшкірні коронарні втручання види, показання
Черезшкірні коронарні втручання (4KB) включають чрескожную внутрісосудіоую коронарну ангіопластику (ЧВКА) зі стентуванням або без нього.
Основні показання - стенокардія (стабільна і нестабільна), ішемія міокарда та гострий ІМ (переважно у хворих з розвиваються або розвинувся кардіогенний шок). Первинна ЧВКА і установка стента протягом 90 хв від розвитку больового синдрому є оптимальним способом лікування трансмурального ІМ з елевацією сегмента ST. Селективні 4KB можна застосовувати в постінфарктному періоді в разі появи ранньої або провоцируемой стенокардії до виписки хворого зі стаціонару, а також при стенокардії у разі неефективності медикаментозної терапії. Чрескожную внутрисосудистую ангіопластику (ЧВА) використовують для лікування захворювань периферичних артерій.
ЧВКА виконують черезшкірні доступом через стегнову, променеву або плечову артерію. Провідникової катетер вводять у велику периферичну артерію і просувають до досягнення усть вінцевих артерій. Балонний катетер проводять під контролем рентгеноскопії або внутрішньосудинного ультрасонографии до місця стенозу, потім роздувають з метою роздавлювання атеросклеротичної бляшки і розширення просвіту артерії. Після виконання процедури повторюють ангіографію, щоб зафіксувати зміни. При необхідності втручання виконують на двох або трьох судинах.
стентування
Стентування найбільш ефективно в наступних випадках:
- при наявності коротких ділянок ураження артерій, в незмінених судинах великого калібру, в яких до цього не проводили ЧВКА;
- при появі локальних звужень в венозних трансплантата;
- при лікуванні виражених стенозів за допомогою ЧВКА.
Ефективність стентування при лікуванні гострого ІМ, ураження гирла і стовбура лівої вінцевої артерії, поширеною множинної оклюзії судин, а також локалізації уражень в місцях біфуркації артерій продовжує досліджуватися.
різновиди стентів
Голометалліческіе стенти (ГМС) зроблені зі сплаву нікелю й титану. Стенти з лікарським покриттям (СЛП) містять речовини (наприклад, сиролімус, паклітаксел), що обмежують розростання неоінтими для зниження ризику рестенозу. При інтракоронарне брахітерапії перед стентуванням місце стенозу опромінюють радіоактивною речовиною (маленькі капсули, закріплені на нейлонової нитки, вводять в посудину на певний час (наприклад, 30 хв). Дана процедура знижує ризик ранніх рестенозов, однак на сьогоднішній день неясно, чи підвищує вона ризик пізніх рестенозов; дослідження в цьому відношенні тривають. Стенти з радіоактивним покриттям не довели своєї ефективності в зменшенні кількості рестенозов.
антикоагулянтна терапія
Під час ангіопластики і після неї застосовують різні антикоагулянтні режими, спрямовані на зменшення ризику тромбозу в місці балонної дилатації. Кпопідогрел і інгібітори llb / llla глікопротеїнових рецепторів служать стандартом лікування хворих з нестабільним перебігом ІМ без підйому сегмента ST. Клопідогрел (часто в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою) призначають на 9-12 міс після 4KB. Ризик розвитку спазму вінцевих артерій зменшують також нітрати і блокатори кальцієвих каналів.
Протипоказання
Абсолютними протипоказаннями вважають:
- недостатньо ефективне попереднє кардиохирургическое втручання,
- а також виражену обструкцію основного стовбура лівої вінцевої артерії без прохідного обхідного шунта в передню ліву спадну або огибающую гілка.
До відносних протипоказань відносяться:
- коагулопатии,
- стани, що супроводжуються гіперкоагуляції,
- дифузне ураження судин без фокальних стенозов, ураження єдиного великої судини, переважно живить весь міокард,
- тотальна оклюзія вінцевої артерії,
- і стенозирование <50%,
ускладнення
Основними ускладненнями балонної ангіопластики і стентування є:
Тромбоз викликає повне припинення кровотоку і може виникнути в будь-який час гостре (безпосередньо під час або після процедури), підгостро (протягом 30 днів) або пізно (> 30 днів). Тромбоз стента може бути обумовлений його неправильним положенням, перервою подвійний антикоагулянтної терапії (наприклад, у зв'язку з проведенням операцій інших органів) або поєднанням цих факторів.
Причиною рестеноза, як правило, є відкладення колагену, тому це ускладнення зустрічається через кілька тижнів після процедури або пізніше; рестеноз може викликати часткове або, рідше, повне перекриття просвіту судини.
Ризик розвитку гострого тромбозу при балонної ангіопластики становить від 5 до 10%, підгострого рестеноза - близько 5%, а загальна частота всіх випадків рестенозу досягає 30-40%. Використання стентів майже повністю запобігає необхідності екстреного шунтування коронарних артерій після 4KB. При установці стентів частота гострого і підгострого тромбозу становить <1%. Использование ГМС сопровождается снижением частоты позднего рестеноза от 20 до 30%. СЛП уменьшают риск позднего рестеноза до 5-10%. Однако применение СЛП повышает риск позднего тромбоза стента приблизительно на 0,6% в год в течение 3 лет.
Інші ускладнення, крім рестеноза, ідентичні таким при коронарографії, хоча ризик смертельного результату, ІМ та інсульту вище. З всехангіографіческіх процедур 4KB характеризуються найвищим ризиком контрастною нефропатії; цей ризик може бути знижений попередньої гидратацией пацієнта і, можливо, застосуванням неіонізованих контрастних препаратів, ацетилцистеїну або гемофільтрації у пацієнтів з нирковою недостатністю. Стентування, на додаток до вищесказаного, ускладнюється вторинними кровотечами через агресивну антикоагулянтної терапії, окклюзией бічних гілок коронарної артерії, в яку встановлюється стент, емболізація системних артерій нефіксованим стентів.