аортальний стеноз
Стеноз гирла аорти в ізольованому вигляді зустрічається при атеросклерозі аорти і природженому ураженні. При ревматизмі, як правило, є його поєднання з недостатністю клапанів аорти.
Етіологія.
1. Атеросклероз - в даний час вийшов на перше місце серед причин стенозу гирла аорти.
2. Ревматизм як причина стенозу гирла аорти відійшов на друге місце.
3. Вроджена поразку.
Патогенез.
Патогенез розвитку стенозу гирла аорти різний в залежності від причини.
Якщо причиною стенозу є атеросклероз, то розвивається звуження сухожильного кільця аортального клапана, що призводить до звуження його просвіту з розвитком пороку серця. При ревматизмі спостерігається клапанний стеноз, коли звуження гирла аорти формується за рахунок зрощення один з одним (як наслідок ендокардиту) стулок аортальних клапанів. Серед вроджених випадків пороку найбільш часто розвивається підклапанний стеноз гирла аорти.
Нормальна площа аортального отвору 3 см, критична площа пороку 1 см.
Патофізіологія. Зростання посленагрузки на лівий шлуночок, в результаті звуження аортального отвору, призводить до збільшення напруги в його стінці.
Це закономірно призводить до компенсаторної концентрической гіпертрофії лівого шлуночка. Ні при якому іншому пороці не розвивається такої значної гіпертрофії міокарда, як при стенозі гирла аорти.
У зв'язку з тим, що в компенсації стенозу бере участь потужний лівий шлуночок, порок тривалий час протікає без розладів кровообігу, при цьому хвилинний об'єм серця може залишатися на нормальних величинах. В кінцевому підсумку розвивається систолічна дисфункція лівого шлуночка (акт декомпенсації) з швидким прогресуванням серцевої недостатності.
Клініка і діагностика.
Прямі «клапанні» ознаки аортального стенозу.
1. Грубий інтенсивний систолічний шум у точці Боткіна і другому міжребер'ї праворуч від грудини. Шум проводиться в яремну і надключичную ямки, сонні артерії, при цьому набагато краще справа, ніж зліва
2. Систолічний тремтіння при пальпації серця в точці Боткіна і особливо в II міжребер'ї справа від грудини (причина - завихрення крові при проходженні її через звужений аортальний отвір).
3. Ослаблення (зникнення) Ітона за рахунок аортального компонента (причи- на-ригідні стулки аортального клапана не можуть здійснювати коливальні рухи і зниження тиску в аорті)
«Лівошлуночкова» ознаки аортального стенозу:
Виявлення гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка за допомогою різних методів дослідження:
1. Верхівковийпоштовх збільшується по площі і зміщується вниз (у шосту межреберье) і вліво (до передньої пахвовій лінії).
2. Рентгенологічне дослідження. Відбувається прогресуюче розширення лівого шлуночка, а потім і лівого передсердя.
3. ЕКГ має велике значення при оцінці тяжкості пороку і вираженості змін міокарда. При незначно вираженому стенозі ЕКГ може залишатися в межах норми. У хворих з вираженим стенозом на ЕКГ визначається чітко виражений синдром гіпертрофії лівого шлуночка.
«Периферійні» (клінічні) ознаки аортального стенозу:
1. При фізичному навантаженні - запаморочення, почуття нудоти, сінкопаль- ні стану (непритомність).
2. Напади стискають і давили болів за грудиною, в значній мірі нагадують напади стенокардії (обумовлені розвивається відносної коронарної недостатністю внаслідок вираженої гіпертрофії лівого шлуночка).
3. Блідість шкірних покривів.
4. Низький систолічний тиск.
5. Малий, повільний пульс
1. Легкий стеноз (площа отвору більше 1,2 кв. См) - не потребує лікування. Навантаження не обмежені. Огляд кардіолога і ЕхоКГ щорічно.
2. Помірний стеноз (площа отвору 0,75 - 1,2 кв. См) - при відсутності ознак серцевої недостатності лікування не вимагає. Протипоказані великі фізичні навантаження. ЕхоКГ 1 раз в рік. При появі ознак серцевої недостатності (задишка) - показано протезування аортального клапана. Для консервативного лікування серцевої недостатності необхідно використовувати діуретики, інгібітори АПФ і малі дози бета-блокаторів.
3. Важкий стеноз (площа отвору менше 0,75 кв. См); протезування аортального клапана; прийом дигоксину, інгібіторів АПФ, діуретиків. При важкої декомпенсації виправдане застосування вазодилататорів. Перебіг аортального стенозу характеризується тривалим латентним періодом, коли наростає обструкція і гіпертрофія лівого шлуночка. При появі симптомів летальність і ризик ускладнень істотно збільшуються. При стенокардії, непритомності і серцевої недостатності, обумовленої систолічною дисфункцією лівого шлуночка, середня тривалість життя - 5 років, 3 роки і 2 роки відповідно.