Аденоїдні вегетації, дитяча оториноларингологія
Гіпертрофія носоглоткового мигдалика, або аденоїдні розрощення (Аdenoides)
Глоточная мигдалина, поряд з мовній, двома піднебінними і двома трубними, входить до складу лімфаглоточного кільця Вальдеєра. Нормальна глоткових мигдалин складається з декількох валиків і знаходиться на зводі носоглотки, товщина її в середньому 5-7 мм, ширина 20 мм і довжина 25 мм. Щілини між валиками мають вигляд прямолінійних або по периферії дугоподібно вигнутих борозенок, паралельних один одному або сходяться до заду. Найбільш глибока, що розташовується по середній лінії борозенка носить назву глоткової сумки - bursa pharyngea (Luschka).
На малюнку червоним кольором показано місце розташування аденоїдних вегетацій в носоглотці.
Вид аденоїдних вегетацій III ступеня при огляді задніх відділів порожнини носа ендоскопом 0 ° (огляд через ліву половину носа).
Глоточная мигдалина добре розвинена тільки у дітей. Приблизно з 12 років вона починає зменшуватися в розмірах. До 16-20 років зазвичай зберігаються лише невеликі залишки аденоїдної тканини, а у дорослих нерідко настає повна атрофія її. Аденоїди спостерігаються однаково часто у дітей обох статей зазвичай у віці від 3 до 7-10 років, але можуть іноді зустрічатися як в перші роки життя, так і після періоду статевого дозрівання і як виняток, навіть в похилому і старечому віці.
Причини гіпертрофії носоглоткової мигдалини різноманітні. Клінічні спостереження показують, що часто причиною швидкого збільшення аденоїдів є інфекційні хвороби (кір, коклюш, скарлатина, дифтерія, грип та ін.), Що викликають запальну реакцію з боку слизової оболонки носа і носоглотки і дають поштовх до розвитку гіпертрофії глоткової мигдалини.
В окремих ланках лімфаденоїдного кільця глотки можливе виникнення двох різних за характером процесів - гіпертрофічного і запального. Хоча гіпертрофія лимфаденоидной тканини - це реакція на інфекційне початок, все ж різниця між цими станами клінічно визначається чітко. Так, в одних випадках має місце стійка гіпертрофія тканини, в якій відсутня запалення, в інших - переважають явища запалення, іноді в невеликих за розміром мигдалинах. Занепокоєння у хворих викликають зазвичай збільшені розміри глоткової і піднебінних мигдалин (II-III і III ступеня). Навпаки, при запальному характері захворювання лимфаденоидной тканини глотки скарги носять інший характер. Ці особливості клінічної симптоматики та обумовлюють вибір методу лікування - консервативного або хірургічного.
Морфологічно аденоїди представляються у вигляді пухлиноподібних маси блідо-рожевого кольору, що розташовується на широкій основі в області купола носоглотки. Звисаючи донизу, аденоїди своєї нерівною поверхнею нагадують іноді півнячий гребінь. Консистенція аденоїдів у дітей спочатку буває зазвичай м'якою, тестоватость - пухкої. З віком лімфоїдна тканина атрофується. Аденоїди при цьому поступово стають більш щільними і зменшуються в об'ємі.
Запалення глоткової мигдалини - аденоїдит, протікає у вигляді гострої, підгострої і хронічної форми з характерними скаргами і клінічними проявами.
Показаннями до операції повинні служити не тільки абсолютна величина аденоїдів, але головним чином ті порушення в організмі, які ними викликаються.
Протипоказаннями до операції є хвороби крові (особливо гемофілія), тому перед операцією необхідно досліджувати кров на згортання і визначити тривалість кровотечі, а також число тромбоцитів. Вік при наявності показань до операції не грає великої ролі; він може бути в межах до 40-50 років (при необхідності починаючи від 1 року).
Консервативне лікування аденоидита направлено на ліквідацію місцевого запального процесу, лікування супутніх і сполучених захворювань, стимуляцію місцевого і загального імунітету. З урахуванням найбільш часто визначається мікробної флори - H. influenzae, St. aureus, групи гемолітичних стрептококів і M. Catarrhalis, гостре запалення нерідко лікуватися антибіотиками групи захищених пеніцилінів і макролідів. Для місцевого лікування застосовуються антисептики, антибіотики, топічні кортикостероїди, імуномодулятори. Популярні фізичні методи впливу: промивання носоглотки, масаж глоткової мигдалини. Місцеве фізіотерапевтичне вплив надає позитивний ефект у більшості пацієнтів. Повідомляється про застосування аерозоль вакуумної терапії з відварами лікарських трав, гідровакуумного промивання і гідродинамічний електрофорез, опроміненням слизової оболонки порожнини носа гелій-неоновим лазером; інгаляції з кортикостероїдними і Антігістаміновие препаратами, лімфатропная терапія, кріолазеровоздействіе.
З метою стимуляції імунітету, як і в якості профілактики загострення аденоидита застосовуються імуномодулятори, лікарські рослини, різні гомеопатичні прописи. Необхідна терапевтична підтримка проводиться лікарями фахівцями, спостерігають дітей з супутньою патологією. Так наприклад, пацієнти з алергічною патологією отримують протиалергічну лікування, необхідні призначення гастроентеролога - діти з гастро-езофагального рефлюксом. У пацієнтів з рефлекторними неврологічними порушеннями відзначається ефективність голкорефлексотерапії, мануальної терапії, транс краніальної електростимуляції.
Необхідною умовою для проведення аденоідектомія є ендоскопічна діагностика, візуальний контроль за операційним полем під час втручання, передопераційна підготовка і післяопераційне спостереження і лікування.
гострий аденоїдит
Гострий аденоїдит (Angina retronasalis, adenoiditis acuta). Глоточная мигдалина з численними борознами і щілинами являє собою зручне вмістилище для мікроорганізмів, проникаючих з носа і ротової порожнини.
Етіологічні фактори: стрептококові захворювання, гострі респіраторні інфекції. Подібно гострим запаленням піднебінних мигдалин, але значно рідше, може виникати ізольоване гостре запалення носоглоткового мигдалика.
Захворювання починається зазвичай підвищенням температури тіла (до 39 ° С і вище), хворі відчувають почуття сухості або садненія і помірну біль в глибині носа при ковтанні. Ніс зазвичай закладений, є нежить, нападоподібний кашель ночами. При огляді глотки на 2-3-й день на тлі помірно почервонілий задньої стінки можна побачити гіперемію задніх піднебінних дужок і стікає з носоглотки характерне слизисто-гнійне виділення. При задній риноскопії, ендоскопії, зазвичай видно носоглоточная мигдалина, почервоніла і збільшена, борозенки її заповнені слизово-гнійним ексудатом. Захворювання частіше зустрічається у дітей в період максимального розвитку глоткової мигдалини і супроводжується болючим збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Захворювання триває 3-5 днів. Часте ускладнення ретрофарінгеальний ангіни - запалення середнього вуха.
Діагноз у грудних дітей іноді утруднений. Захворювання часто приймають за грип, звичайну ангіну. При диференціальної діагностики необхідно також мати на увазі заглотковий абсцес.
Крім гострого аденоидита зі звичайним плином, що закінчується в 3-5 днів, спостерігається форма підгострого аденоідітом з більш тривалим перебігом. Така форма захворювання зустрічається переважно у дітей, які страждають вираженою гіпертрофією лімфаденоїдного глоткового кільця. Аденоидит починається гостро, часто після лакунарной ангіни, однак тривалість захворювання досягає 15-20 днів. При наступив одужання після ангіни (зникнення нальотів при мінімальній гіперемії мигдаликів) залишається субфебрильна температура з неправильними коливаннями іноді вечорами до 38 ° С і вище; шийні і підщелепні лімфатичні вузли залишаються припухлими і чутливими при пальпації. Загальний стан звичайно порушено мало. Субфебрилітет є наслідком ще не закінчився гострого аденоидита, який супроводжував ангіну.
Подострая форма аденоидита, як правило, розвивається з гострою, і характеризується тривалою, субфебрильною температурою (іноді можливий періодично вищий підйом), затяжним гнійним нежиттю, шийним лімфаденітом, нерідко рецидивуючим і не піддається консервативному лікуванню, гострим середнім отитом, кашлем. Це захворювання може тривати кілька місяців зі змінним поліпшенням або погіршенням перебігу.
хронічний аденоїдит
Хронічний аденоїдит, протікає більш тривалий час, і крім клініки аденоидита, характеризується проявами патології з боку вуха, навколоносових пазух, нижніх дихальних шляхів і т.д.
В окремих випадках тривалий запальний процес, що протікає в різко гиперплазированной лимфаденоидной тканини носоглотки, веде до її склерозування, але зі збереженням значних ділянок із запальними інфільтратами. Склерозированная тканину в свою чергу сприяє утворенню спайок і перемичок в носоглотці - хронічний склерозуючий аденоїдит. Остання форма аденоидита частіше спостерігається у дорослих у віці 25-35 років.
Негативний вплив аденоїдних розрощення на організм здійснюється трьома шляхами: механічним перешкодою, викликаним гіпертрофованої глоточной миндалиной, порушенням рефлекторних зв'язків і наявністю інфекції в тканини аденоїдних розрощення. Можливі комбінації цих факторів. Залежно від механізму впливу аденоїдних розрощення спостерігається переважна симптоматика. Найбільш виражене патологічне дію спостерігається тоді, коли аденоїдні розрощення перетворюються в осередок інфекції і здатні брати участь у виникненні ряду захворювань як сусідніх, так і більш віддалених органів.
Симптоми досить різноманітні. Головним з них є періодичне або постійне закладання носа і велика кількість секреції, що не піддається звичайному терапевтичному впливу. Аденоїди іноді не стільки створюють механічне перешкоду для носового дихання, скільки порушують кровообіг і викликають застійні явища в носі, які ведуть до хронічного набухання і запалення слизової оболонки носа, особливо задніх кінців носових раковин, рясного скупчення густої, в'язкої слизу; це служить причиною наполегливої нежиті.
В результаті утрудненого носового дихання діти з аденоїдами сплять з відкритим ротом; сон зазвичай неспокійний, нерідко супроводжується хропінням і нападами задухи внаслідок западання кореня язика; діти іноді прокидаються по кілька разів за ніч, після чого встають млявими і розбитими. Внаслідок необхідності постійно тримати рот відкритим нижня щелепа відвисає, носо-губна складка буває згладженої, що виділяється з носа секрет викликає роздратування шкіри, припухлість, а іноді і стійкі екзематозні явища. В результаті відсутності носового дихання порушується зростання скелета особи. Особливо помітно змінюється форма верхньої щелепи, яка як би стискається з боків, подовжується і приймає клиноподібну форму з вузьким і високим твердим небом. Відзначають іноді неправильне розташування зубів: верхні різці значно виступають вперед в порівнянні з нижніми, або розташовуються в два ряди, оскільки не вміщаються у вузькому і скороченому альвеолярному відростку верхньої щелепи. Це в свою чергу веде до неправильного прикусу, іноді до викривлення носової перегородки.
Всі ці зміни, разом узяті, додають обличчю характерний вид, який носить назву «зовнішнього аденоідізм». У зв'язку з непрохідністю носа, вимова голосних «м» і «н» утруднено, вони звучать як «б», «д» (замість мама-баба, замість няня-дядько і т. Д.). При цьому голос, втрачаючи свою звучність, приймає гугнявий відтінок. Ця патологія носить назву закритою гнусавости (rhinolalia clausa).
Аденоїдні розрощення, механічно ускладнюючи вентиляцію середнього вуха, сприяють розвитку інфекції і ведуть до запального станом євстахієвої труби і середнього вуха. Закриваючи отвори слухових труб і порушуючи нормальну вентиляцію барабанної порожнини (внаслідок чого виникає катаральний отит), аденоїди викликають іноді значне зниження слуху; це особливо посилюється під час гострого нежитю. У таких випадках гострий нежить часто супроводжується загостренням катарального отиту. Періодичне зниження слуху часто обумовлює неуважність дитини. Діти раннього віку іноді довго не можуть навчитися говорити або з працею опановують промовою. Аденоїди у своїх складках і бухтах зберігають багату бактеріальну флору і тому є джерелом часто повторюваних запалень носоглотки. Наявність аденоїдів сприяє також розвитку часто загострюються катарр гортані і бронхів, які супроводжуються завзятим кашлем. Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні і потиличні) при аденоїдах зазвичай збільшені і щільні. Діти старшого віку дуже часто скаржаться на головний біль, бувають розсіяними і неуважними, а тому нерідко відстають у школі.
Носоглоткова мигдалина багата м'якушевими і безмякотнимі нервовими волокнами, а також рецепторними приладами, які закінчуються як в стромі, так і в паренхімі лимфаденоидной тканини. Ця обставина дозволяє патогенез багатьох розладів, викликаних наявністю аденоїдів, трактувати не лише як механічна перешкода, що утрудняє носове дихання і порушує крово- і лімфообіг в порожнині носа, але і як результат рефлекторних впливів, обумовлених роздратуванням рецепторів, закладених в аденоїдних розростаннях.
Головні болі можуть рефлекторно виникати в результаті застійних явищ і утрудненого відтоку венозної крові і лімфи з передніх відділів мозку. Також рефлекторно виникає нічне нетримання сечі, явища ларингоспазму, хорееподобнимі рухи м'язів обличчя (гримаси), напади бронхіальної астми. При довго триває скруті носового дихання аденоїди можуть повести до розвитку деформації грудної клітки (куряча груди), порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (поганий апетит, повторна блювота, запори або проноси), до анемії і схуднення від нестачі кисню,.
Необхідно, однак, пам'ятати, що наведені характерні симптоми аденоїдних розрощення залежать головним чином від труднощі носового дихання і, отже, можуть мати місце при інших захворюваннях носа і носоглотки (пухлини, рубці, деструктивні процеси при сифілісі, склеромі і т. Д.).