Зовнішня грижа живота
Елементи зовнішньої грижі живота (рис. 87): грижові воро-та (1), грижової мішок (2), вміст грижі (3), оболонки грижі (4).
Грижові ворота являють слабкі місця в м'язово-апоневротіческой стінці живота, через які внутрішні орга-ни з парієтальної очеревиною виходять з черевної порожнини. Та-кими слабкими місцями можуть бути природні канали або щілини, що проходять в товщі черевної стінки: паховийканал, стегновий канал, пупковий канал, щілини між апоневротического волокна-ми, які утворюють білу лінію живота, полулунную лінію, запирательное отвір, сідничні отвори. Грижові ворота мо-гут бути дефектом в м'язово-апоневротическом шарі або каналом, який включає глибоке отвір, безпосередньо сам канал і зовнішнє або поверхневе отвір.
Грижової мішок, являє собою випинання паріеталь-ної очеревини через грижові ворота. В грижовому мішку разли-ють гирлі, шийку, тіло і дно. Гирлом називається частина грижі-вого мішка, яка межує з черевною порожниною. Шийкою грижового мішка називається вузький відділ грижового .мешка, знаходячи-щійся в товщі черевної стінки - в грижових воротах. Тіло грижового мішка - найбільша його частина. Дистальний відділ грижового мішка називають дном.
Грижовий мішок може бути однополостного, двох-, трьох- і іноді Багатопорожнинні. При збільшенні грижі в результаті травми і запалення всередині грижового мішка утворюються спай-ки і дивертикули, що може сприяти обмеженню місти-мого грижі в одній з порожнин (камер) грижового мішка. Повна перегородка грижового мішка з ізоляцією одного сег-мента може привести до формування кісти грижового мішка.
Мал. 87. Елементи грижі
Вміст грижового мішка - внутрішні органи, що вийшли в грижовий мішок. Будь-який орган черевної порожнини (крім під-шлункової залози) може бути вмістом грижового мішка. Найчастіше грижової мішок містить найбільш рухливі органи черевної порожнини: великий сальник, тонку кишку.
Класифікація зовнішніх гриж
За походженням розрізняють
- вроджені і
- придбані грижі.
Придбані грижі ділять на
- грижі від зусилля (слідом-ствие різкого підвищення внутрішньочеревного тиску),
- грижі від слабкості (у по-житлових людей при атрофії м'язів, зменшення еластичності черевної стінки);
- післяопераційні,
- травматичні,
- штучні.
Залежно від анатомічного розташування гриж розрізняють
- пахові,
- стегнові,
- пупкові,
- епігастральні,
- мечоподібного відростка,
- бічні грижі живо-та,
- поперекові,
- сідничні,
- запирательного отвори,
- промежинні.
За клінічним перебігом в залежності від стану входять до грижу нутрощів поділяють грижі
- на вправимі,
- невправімие,
- грижі з явищами копростазу,
- грижі з явищами обмеження,
- грижі з явищами запалення.
Етіологія і патогенез: Найбільше число хворих з грижами буває серед дітей у віці до 1 року, потім число хворих поступово зменшується до 10-річного віку, після це-го знову збільшується і до 30-40 років досягає максимуму. У похилому і старечому віці також відзначено збільшення числа хворих з грижами живота.
Найбільш часто спостерігаються пахові грижі (75%), потім стегнові (8%), пупкові (4%), післяопераційні (12%) грижі, 1% складають всі інші форми гриж. У чоловіків частіше б-вают пахові грижі, у жінок - стегнові та пупкові.
У походження гриж мають значення багато факторів, як місцеві, так і загальні. Місцеві фактори: особливості анатомічні-ського будови області виходження грижі. До них відносять пахо-вий канал, через який у чоловіків проходить насіннєвий канатик, стегновий канал, через який проходять стегнові судини, об-ласть пупка і білої лінії живота, де є вільні від м'язів проміжки. Загальні фактори, що сприяють утворенню грижі, поділяють на привертають і виробляють. Пред-своєму розпорядженні фактори: спадковість, вік (слабка брюш-ва стінка у дітей першого року життя, атрофія тканин черевної стінки у старих людей), стать (особливості будови тазу і біль-шие розміри стегнового кільця у жінок, слабкість пахової області у чоловіків ), особливості статури, ступінь вгодованості (швидке схуднення), часті пологи, травма черевної стінки, післяопераційні рубці, параліч нервів, що іннервують черевну стінку. Перераховані фактори сприяють місцевому ослаблення черевної стінки.
Виробляють чинники - чинники, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску: важка фізична праця, важкі ро-ди, утруднення сечовипускання (аденома передміхурової залози, фімоз, структури уретри), запори, тривалий кашель (туберку-ліз, хронічний бронхіт). Зусилля, що сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, може бути єдиним і раптовий-ним (важка робота, підйом тяжкості) або часто повторюється і мінімальним (кашель).
Механізм утворення гриж різний в залежності від про-виходи грижі (вроджена чи набута). Причиною утворення вродженої грижі є недорозвинення черевної стінки у внутрішньоутробному періоді (ембріональні пупкові грижі, грижа пупкового канатика), незарощення очеревинної-пахового відростка. Грижові ворота і грижової мішок формуються вна-чале, а потім в результаті фізичного зусилля внутрішні органи проникають в грижової мішок.
При придбаних грижах внутрішні органи виходять на рівні грижових воріт і проникають далі найчастіше по ходу судинного пучка або органу (стегновий канал, паховий канал). Під впливом підвищеного внутрішньочеревного тиску внутрен-ня органи розсовують перед собою шари черевної стінки. Гри-жевой мішок формується за допомогою розтягування і прогресуючого випинання парієтальної очеревини.
Клініка і діагностика: Основними симптомами за-болевания є біль в області грижі і в животі, наявність випинання в одній з грижових зон. Випинання з'являється при напруженні або у вертикальному положенні хворого, исче-зает або зменшується в горизонтальному положенні після ручного вправляння.
Біль в області грижового випинання виникає при фізкабінет-чеський навантаженні, ходьбі, різких рухах, при змінах баро-метричного тиску. Нерідко з'являються нудота, відрижка, здуття живота, запори.
Розвиток грижі відбувається, як правило, повільно. На початку в місці формується грижі виникає поколює біль при фізичному навантаженні, ходьбі, бігу, підйомі тяжкості. Через деякий час з'являється випинання, яке зникає в горизонтальному положенні хворого і знову виникає при фізкабінет-чеський навантаженні. Випинання поступово збільшується, приоб-РЕТА округлу або овальну форму. При грижах, гостро воз-нікшего в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, хворі відчувають сильний біль в області формується грижі, раптова поява випинання черевної стінки і крововиливи-ня в навколишні тканини.
Мал. 88. Ковзна грижа висхідній кишки (схема).
Дослідження місцевого статусу включає огляд, пальпацію, перкусію і спеціальні прийоми. Хворого оглядають в положенні стоячи і в горизонтальному положенні; при цьому необхідно оголити живіт і верхню третину обох стегон. Огляд в положенні стоячи дає можливість визначити іноді непомітну асіммет-рію в пахових областях і під паховими зв'язками. При напружився-вання і кашлі визначають незначні випинання, раніше непомітні, а при великих грижах встановлюють найбільший їх розмір. При перкусії грижового випинання вислуховується тимпанічний звук при наявності в грижового мішку кишки, содер-жащей газ, і притуплення, коли вмістом грижового мішка є великий сальник або орган, він газа.
При пальпації визначають консистенцію вмісту грижі (відчуття пружноеластичним консистенції дає кишкова петля, дольчатое будова м'якої консистенції має великий сальник).
У горизонтальному положенні хворого визначають вправимость вмісту грижового мішка. У момент вправляння біль-шою грижі можна почути характерне бурчання в кишечнику. Грижа може бути вправімой, частково впраімой і невправе-мій. Ці дані важливі для характеристики грижі і повинні бути відображені в діагнозі.
До спеціальних методів дослідження відносять визначення грижових воріт і симптому кашльового поштовху. Після вправляння вмісту грижі пальцем, введеним в грижові ворота, уточнюють розмір, форму зовнішнього отвору грижових воріт. При покашлюванні хворого палець досліджує відчуває поштовхи випинається очеревини і прилеглих органів (симптом кашльового поштовху). Кашлевой поштовх-характерний симптом на-ружной грижі живота. Для виявлення гриж необхідно обсле-довать все грижові зони.
При великих грижах для визначення вмісту грижового мішка проводять рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, сечового міхура.
Ковзні грижі - це грижі, в яких однією зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною (наприклад, сечовий міхур, висхідна і спадна кишки) (рис. 88). Рідко грижової мішок відсутній, проте випинання створено лише тими сегментами соскользнувшего органу, які майже не покриті очеревиною. Ковзні грижі товстої кишки частіше бувають при косих пахових грижах, а сечового міхура при прямих пахових грижах. Ковзні грижі становлять 1 - 1,5% всіх пахових гриж.
Ковзні грижі за механізмом виникнення можуть бути вродженими і набутими. При вроджених ковзають грижах органи (наприклад, товста кишка, сечовий міхур) під впливом різних причин, іноді починаючи з ембріонального періоду, поступово можуть деякими своїми відділами, що не покрила-тими очеревиною, спуститися або як би зісковзнути по пухкої ретроперітонеальной клітковині до внутрішніх грижовим воріт , вийти з черевної порожнини і стати складовою частиною грижовоговипинання без грижового мішка.
Придбані ковзаючі грижі виникають внаслідок меха-ного стягування очеревиною прилеглих до неї сегментів кишки або сечового міхура, позбавлених серозного покриву.
Змінна грижа товстої кишки не має патогномонічних симптомів. Зазвичай це велика грижа з широкими грижового воротами у осіб похилого або старечого віку. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження товстої кишки (іригоскопія).
При ковзних грижах сечового міхура хворих можуть біс-спочинок розлади сечовипускання або сечовипускання в два прийоми. Спочатку хворий спорожняє сечовий міхур, а потім після натискання на грижовоговипинання з'являється новий позив на сечовипускання, і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати катетеризацію сечового міхура і цистографию. Послід-ня може виявити форму і розміри грижі сечового міхура, наявність каменів в сечовому міхурі.
Лікування. тільки хірургічне. Якщо не знати анатомічні-ських особливостей ковзної грижі, можна під час операції. розкрити замість грижового мішка стінку кишки або стінку сечо-вого міхура.
Хірургічне лікування - основний метод лікування зовніш-них гриж живота. Операція - це єдина можливість запобігти таким важкі ускладнення грижі, як її ущемлені-ня, запалення і ін.
Операцію неускладнених гриж проводять по етапах: розсікають тканини над грижового мішком, розсікають грижові ворота, виділяють грижовий мішок, розкривають його, вправляють вміст грижового мішка в черевну порожнину, прошивають і перев'язі-вают грижової мішок в області шийки, відсікають грижової мішок і зміцнюють черевну стінку в області грижових воріт шляхом пластики місцевими тканинами або аллопластическими матеріалами. Видаленням грижі проводять під місцевим або загальним знеболенням. Консервативне лікування гриж проводять при пупкових грижах у дітей. Воно полягає в застосуванні пов'язок з пелотом, які перешкоджають виходженню внутрішніх органів. У дорослих примі-няют різноманітних бандажі. Носіння бандажа призначають хворим, які не можуть бути оперовані через наявність у них серйозних протипоказань до операції (декомпенсація Хроні-чеських захворювань серця, легенів, нирок, цироз печінки, дерма-тит, екзема, злоякісні новоутворення). Мета носіння бан-дажа - перешкоджати виходженню внутрішніх органів в грижі-вої мішок. Бандаж сприяє закриттю грижових воріт. Носіння бандажа можливо тільки при вправімих грижах. Дли-тельное носіння бандажа сприяє атрофії тканин черевної стінки, утворення зрощень між внутрішніми органами і грижовим мішком, т. Е. Веде до розвитку невправимости грижі.
Профілактика. має значення дотримання гігієни груд-них дітей, яка полягає в догляді за пупком, правильному годуванні, регуляції функції кишечника. Регулярні заняття фізкультурою і спортом як засіб зміцнення м'язів і орга-нізму взагалі. Необхідно боротися з ожирінням і особливо з сильним виснаженням після нього, так як ці патологічні со-стояння нерідко сприяють утворенню гриж. На пред-підприємствах необхідно правильно підбирати робочих на фізичну роботу відповідно до їх силами і станом здоров'я.
Велике значення має раннє виявлення людей, які страждають грижами живота, і спрямування їх на операцію до розвитку ускладнень. Для цього необхідно проводити профілактичні огляди населення, зокрема школярів і осіб пенсійного віку.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова
Ще статті про грижах: