Журнал «медицина світу» - журнал для широкого кола лікарів
Федір Юрочко
Львівська обласна дитяча клінічна лікарня "ОХМАТДИТ"
Гострий фаринготонзиліт (ОФТ) є дуже частим захворюванням в практиці лікарів первинної ланки. Він становить 37% всіх гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів.
Частою причиною ОФТ є віруси (60-70% випадків). Найбільш частою бактеріальної причиною ОФТ виступає бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА, Streptococcus pyogenes). До іншим бактеріальним причин відносяться Neisseria (1-2% у дорослих), Arcanobacterium haemolyticum. діфтероіди, анаероби, спірохети, Staphylococus aureus, Haemophilus influenzae.
Обговорюється роль Chlamydia pneumoniae і Mycoplasma pneumoniae. проте їх участь у виникненні ОФТ поки не відомо. Спірним також є клінічне значення бета-гемолітичних стрептококів груп C і G. Причиною гострого бактеріального фарінготонзілліта у дітей до 3 років дуже рідко є БГСА.
діагностика
Клінічно відрізнити бактеріальний ОФТ від вірусного ОФТ важко. Клінічні ознаки і симптоми неспецифічні. Точна діагностика повинна базуватися на бактеріологічному дослідженні мазків з горла. Найкраще виконувати мікробіологічну експрес-діагностику, однак такі методи в нашій повсякденній практиці фактично недоступні. Тому диференціальну діагностику між вірусним і бактеріальним ОФТ необхідно проводити клінічно. На користь вірусної етіології свідчать такі супутні симптоми: виділення з носа (ринорея), осиплість голосу, кашель, кон'юнктивіт. Якщо присутній хоча б один з цих симптомів, ймовірність вірусного ОФТ вища.
Про наявність бактеріального процесу свідчать такі симптоми: набряк мигдалин, фібринозні нальоти на мигдалинах, виражена гіперемія, збільшені підщелепні і / або передньошийні лімфатичні вузли, лихоманка вище 38 ° С і відсутність кашлю.
Додаткові методи діагностики. Діагностичним стандартом для ОФТ, викликаного БГСА, є посів мазка з глотки на флору. Важливою передумовою правильної діагностики є посів з мигдалини, оскільки мазки зі слизової оболонки рота або мови часто негативні. Культуральне дослідження має чутливість 90-95%.
В даний час розроблені і комерційно доступні в розвинених європейських країнах і США антигенні експрес-тести на БГСА. Більшість цих тестів дуже специфічні, проте їх чутливість в клінічній практиці низька. Тому негативний результат експрес-тестів не виключає наявності БГСА при ОФТ. Отже, для рутинного використання такі тести рекомендувати не можна.
Лікування вірусного ОФТ
Антибіотикотерапія не відображено. Дискомфорт в горлі ліквідують за допомогою перорального парацетамолу або ібупрофену. В останні роки з'явилися повідомлення про те, що місцеві антибактеріальні / антисептичні препарати (смоктальні таблетки, спреї і рідини для полоскання горла) можуть привести до розвитку резистентності бактерій. Тому їх також не рекомендують використовувати.
Збереження симптомів вірусного ОФТ протягом 3-4 днів свідчить про приєднання бактеріальної інфекції і про необхідність призначення антибактеріальної терапії.
Існує кілька тактик лікування ОФТ, прийнятих в світі. У деяких країнах схвалена вичікувальна тактика з призначенням антибіотика - очікують результатів посіву з глотки протягом 48-72 год. При наявності БГСА призначають антибіотик, при відсутності - симптоматичне лікування. Однак очікування в тих випадках, коли антибіотик необхідний, може привести до розвитку ускладнень і погіршує якість життя хворого.
Лікування бактеріального ОФТ
В останні роки зростає кількість доказів, що основною метою антибіотикотерапії повинна бути ерадикація [1] патогенних бактерій з місця інфекції. Ерадикація приносить максимальну клінічну користь для пацієнтів і мінімальну небезпеку появи і поширення резистентних штамів. Тому застосування т. Н. "Субоптимальних" антибіотиків (тобто таких, за допомогою яких не вдається досягти повної ерадикації бактерій) сприяє рецидиву захворювання і розвитку резистентності. Метою антибактеріальної терапії також є профілактика ускладнень (в т. Ч. Ревматичної лихоманки).
Основна мета антибактеріального лікування - ерадикація збудника
У більшості випадків при бактеріальному ОФТ антибіотик призначають емпірично, оскільки очікування результатів посіву затримує антибактеріальну терапію і може привести до розвитку ускладнень (див. Таблицю).
Таблиця. Ускладнення гострого фарінготонзілліта
Паратонзиллит, паратонзіллярний, тонзіллярной, парафарінгеальний, заглотковий абсцеси, гнійний шийний лімфаденіт, отит, синусит, шийний некротичний фасциит, спонтанне тонзіллярная кровотеча
Вогнищевий нефрит, апендицит, тромбофлебіт яремної вени, ендокардит, міокардит, перикардит, медіастиніт, синдром Lemierre, вульвовагініт у дівчаток
Ревматизм, гострий гломерулонефрит, ревматоїдний поліартрит, геморагічний васкуліт, IgA-нефропатія, пурпура Геноха-Шенляйн
Гострий фаринготонзиліт, викликаний БГСА, вимагає призначення антибіотика. Антибіотиком вибору при цьому вважався пеніцилін V 40 мг / кг / день, який характеризується вузьким спектром дії in vitro проти БГСА. Однак клінічно за останні 10 років пеніцилін V чим далі, тим більше втрачає ефективність. У чому ж справа? Пеніцилін V має універсальну і практично незмінну in vitro високу ефективність щодо БГСА. Але відомо, що внаслідок розвитку резистентності анаероби порожнини рота і глотки своїми бета-лактамазами руйнують пеніцилін і "захищають" БГСА від впливу пеніциліну. Тому при наявності 100% in vitro ефективності пеніциліну V ефективність in vivo знижується до 50-60%.
При алергії на пеніцилін при бактеріальному ОФТ рекомендують пероральний еритроміцин. Недоліками його використання є побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту і частота застосування 4 рази на день. У порівнянні з еритроміцином нові макроліди не мають мікробіологічних переваг, вони набагато дорожче, хоча і переносяться хворим легше. Медична асоціація Альберти (Канада) при алергії на пеніциліни і непереносимості макролідів рекомендує клиндамицин.
При бактеріальному ОФТ для емпіричного призначення не рекомендуються такі антибактеріальні препарати: фторхінолони (надзвичайно широкий спектр дії, що не схвалені для застосування у дітей), ін'єкційні цефалоспорини (дуже широкий спектр дії, необхідність в ін'єкціях), триметоприм-сульфаметоксазол або ж бісептол (неактивний в щодо БГСА, не запобігає ревматизм), тетрациклін (висока резистентність БГСА, протипоказаний дітям до 8 років), хлорамфенікол (виражену токсичну дію на кістковий мозок) і аміноглікозид (Ототоксичність).
При гострому бактеріальному фаринготонзиліті не рекомендуються
- фторхінолони
- ін'єкційні цефалоспорини
- триметоприм-сульфаметоксазол
- тетрациклін
- аміноглікозиди
- хлорамфенікол
Пеніциліни є недорогими ефективними антибіотиками. Однак їх ефективність знижується при зростанні резистентності бактерій. Цю проблему вдалося подолати за допомогою інгібіторів бета-лактамази - в 1981 році вперше був представлений для клінічного використання комбінований препарат амоксициліну з клавулановою кислотою [2]. З появою інгібіторів бета-лактамази пеніциліни увійшли в період відродження своєї ефективності.
Порівняльне дослідження чутливості бактеріальних ізолятів до 5 антимікробних препаратів (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін, азитроміцин, цефуроксим, триметоприм-сульфаметоксазол) в Європі засвідчило, що лише амоксицилін / клавуланат все ще зберігає початкову активність по відношенню до грампозитивних, деяких грамнегативних і основних патогенів дихальних шляхів.
Тривалість лікування. Стандартом тривалості лікування є курс антибіотиків 10 днів. У деяких країнах схвалені і менш тривалі курси (3 дні, 5 днів, 7 днів), але при таких курсах, домагаючись клінічного одужання, досить часто не досягається ерадикація БГСА з глотки. А повна ерадикація є передумовою профілактики рецидивів ОФТ і запобігання хронічного фарінготонзілліта. Необхідність 10-денного курсу засвідчена в декількох дослідженнях - це запобігає ревматичну лихоманку і підвищує клінічну і бактеріологічну ефективність.
Гострий фаринготонзиліт часто є вірусним захворюванням. Тому в більшості випадків антимікробну лікування не потрібно. При клінічних та / або бактеріологічних доказах бактеріальної природи ОФТ необхідний 10-денний курс антибіотикотерапії. Для цього необхідно підібрати пероральний антибіотик зі зручним дозуванням, низькою ймовірністю розвитку резистентності і максимальним досягненням клінічного (одужання) і бактеріологічного (ерадикація) ефекту.
[1] Ерадикація - викорінення (досл.), Повне зникнення БГСА при мікробіологічному дослідженні мазків з глотки. (Прим. Перекладача.)
[2] Оригінальний амоксицилін / клавуланат зареєстрований в Україні компанією GSK під назвою АУГМЕНТИН.