Жирове переродження печінки, причина розвитку захворювання
Головна # 149; гепатологія # 149; Жирове переродження печінки, причина розвитку захворювання
Жирове переродження печінки - надмірне скупчення жиру в гепатоцитах; найбільш часта реакція печінки на пошкодження.
Печінки належить провідна роль в метаболізмі ліпідів. Вільні жирні кислоти (СЖК), всмоктується з кишечника або звільняються в кров з хіломікронів або жирових клітин, становлять невеликий, швидко використовуваний пул, який забезпечує майже всі енергетичні потреби при голодуванні. СЖК поглинаються печінкою, приєднуючись до печеночному пулу СЖК, частина яких синтезується цим органом. Деякі СЖК окислюються в печінці до СО2 з виділенням енергії, але більшість швидко включається в складні ли-піди (наприклад, тригліцериди, фосфоліпіди, гліколіпіди і ефіри холестеролу). Частина цих складних ліпідів входить до складу повільно використовуваного пулу, який включає структурні ліпіди клітин і їх депо. Велика частина тригліцеридів стає частиною активного пулу, з'єднуючись зі специфічними апопротеинами з утворенням ліпопротеїнів - форми, в якій тригліцериди вивільняються в плазму (наприклад, ліпопротеїни дуже низької щільності). Печінка відповідає також за руйнування ліпідів (наприклад, ліпопротеїнів низької щільності та залишків хиломикронов).
При жировій інфільтрації печінки макровезікулярний (крупнокрапельна) типу, як акумульованих ліпідів зазвичай виступають тригліцериди. Це пов'язано з тим, що печінкові тригліцериди мають найвищу швидкість обороту з усіх ефірів жирних кислот печінки, а також з відсутністю регулювання споживання жирних кислот печінкою за механізмом гальмування зворотного зв'язку. При Мікровезікулярний (дрібнокраплинного) жирової дегенерації скупчуються інші ліпіди (наприклад, СЖК), що спостерігається при деяких недостатньо вивчених станах (наприклад, гостра жирова інфільтрація печінки вагітних, синдром Рейє).
Дифузне жирове переродження печінки, часто має зональний розподіл, поєднується з багатьма клінічними ситуаціями. У новонароджених воно може зустрічатися як сімейне або ідіопатичне стан; при хворобі Вольман, при муковісцидозі (найбільш ймовірно у зв'язку з недостатністю харчування), а також при вроджених порушеннях обміну глікогену, галактози, тирозину або гомоцистина.
На більш пізніх етапах життя цей стан може виявлятися при синдромі Рейє, недостатності дегідрогенази жирних кислот з середньою довжиною ланцюга, порушення депонування фітановой кислоти (хвороба Рефсума), хвороби Вільсона, гемохроматозе, абеталіпопротеінеміі, дефіциті холестеролестерази, передозуванні вітаміну А, ожирінні і діабеті. Жирова інфільтрація печінки може бути результатом неправильного харчування і дефіциту білків в їжі (особливо квашиоркор), а також порушень амінокислотного рівноваги. У деяких випадках причиною цього стану служить зловживання алкоголем і прийом певних лікарських речовин (наприклад, кортикостероїдів, тетрацикліну, вальпроєвоїкислоти, метотрексату). До такого ж результату може привести отруєння чотирьоххлористим вуглецем, жовтим фосфором.
Дифузне жирове переродження іноді ускладнює операцію накладення тонкокишечного анастомозу, а також вагітність.
Осередкове жирове переродження зустрічається багато рідше і гірше розпізнається. Цей вид ураження печінки може бути важливий при диференціальному діагнозі пухлин печінки, оскільки проявляється у вигляді вузлових утворень, зазвичай розташованих під капсулою.
Накопичення тригліцеридів в печінці відбувається або в результаті їх збільшеного синтезу, або за рахунок зниженого виділення молекул цього класу з гепатоцитів. Посилений синтез тригліцеридів може бути обумовлений підвищенням активності трігліцерідсінтетази або збільшенням концентрації СЖК в результаті посиленого поглинання печінкою жирних кислот (мобілізованих із жирової тканини), збільшеного їх синтезу з ацетілкоензіма А чи ослаблення процесів окислення жирних кислот всередині печінки. До зменшення концентрації СЖК можуть привести ослаблення гідролізу лізосомальними ліпазами, зменшення секреції ліпопротеїнів, а також зниження синтезу інших ліпідів (тобто не тригліцеридів).
Механізми, що беруть участь в патогенезі жирового переродження печінки, можуть діяти ізольовано або разом. Мабуть, розвитку жирової інфільтрації печінки, що викликається чотирьоххлористим вуглецем, жовтим фосфором, ізопропанолом і різними інгібіторами білкового синтезу, сприяє збільшене поглинання печінкою СЖК. Посилений синтез СЖК з ацетілкоензіма А, по всій ймовірності, сприяє жировому переродженню, пов'язаного з дефіцитом незамінних жирних кислот, алкогольним токсикозом і лікуванням фенобарбіталом. Ослаблення процесів окислення жирних кислот може сприяти жировій інфільтрації, індукований чотирьоххлористим вуглецем, фосфором, гіпоксією і дефіцитом деяких вітамінів (нікотинової кислоти, рибофлавіну і пантотенової кислоти).
Основною причиною акумуляції тригліцеридів в печінці часто є пригнічення продукції і секреції ліпопротеїнів гепатоцитами. Придушення синтезу аполипопротеинов, мабуть, найбільш важливий патогенетичний фактор при деяких типах токсичної жировій інфільтрації печінки, що викликається білковим дефіцитом (квашиоркор) або порушенням співвідношення амінокислот. До жировому переродженню печінки може призвести токсичну пригнічення білкового синтезу за рахунок пригнічення синтезу інформаційної РНК (афлатоксин, токсини блідої поганки, D-галактозамин і диметилнітрозамін), інгібірова-ня синтезу транспортної РНК або її зв'язування з рибосомами (пуромицин, тетрациклін), або за рахунок гальмування трансляції РНК (циклогексимид, еметин).
Жирове переродження печінки може бути результатом акумулювання інших нейтральних ліпідів. Жир і холестерол (видимі при поляризаційної мікроскопії як ромбовидні кристали з подвійним променезаломлення) виявляються при хворобі Вольман і порушення депонування ефірів холестеролу. Жирові вакуолі варіюють за розміром від дрібних до середніх. При хвороби Німана-Піка в гепатоцитах і купферовских клітинах накопичується фосфолипид сфингомиелин. Клітини виглядають пінистими.
Патологічна анатомія
При значному жировому відкладення печінка зазвичай збільшена, на вигляд гладка і бліда. Мікроскопічно основна структура може бути нормальною. Оскільки найчастіше за все жирове скупчення представлено трігліцерідамі, жири зазвичай виглядають як великі крапельки, які зливаються і зміщують ядро клітини до периферії. У типовому випадку при алкогольному жировому переродженні печінкові клітини наповнені жировими вакуолями, які часто зміщують їх ядра до периферії. При Мікровезікулярний (дрібнокрапельне) жировому переродженні маленькі крапельки СЖК і інші ліпіди накопичуються у вторинних лізосомах, які не зливаються один з одним. В гепатоцитах виявляється піниста цитоплазма і центрально розташоване ядро.
При дії гепатотоксинів, що впливають на синтез білків, або при білкової недостатності харчування відзначається тенденція до накопичення ліпідів в зоні 1. На тлі дії інших гепатотоксинів або при дефіциті харчування щодо інших, ніж амінокислоти, факторів жири зазвичай скупчуються в зоні 3. При гострій жировій інфільтрації вагітних дрібнокрапельне ожиріння є дифузним, але, як правило, не поширюється на гепатоцити, розташовані в зоні 1 безпосередньо навколо портальних трактів. При синдромі Рейє, навпаки, скупчення жиру переважає в зоні 1.