Запальні захворювання навколоносових пазух - студопедія
населення Середньої Європи страждають хронічним синуситом. Найбільш часто уражається верхньощелепна пазуха - Гайм-рить, потім запалення ґратчастих осередків - етмоїдит, далі запалення лобової пазухи - фронтит і, нарешті, кліновід-ної пазухи - сфеноїдит.
У дітей найбільш часто зустрічається захворюванням око-лоносових пазух є етмоїдит. Якщо є поєднане запалення декількох пазух - полісінусіт, поразка всіх пазух з одного боку - гемисинусит, всіх пазух з обох сто-рон - пансинусит.
Перш ніж перейти до питань етіології і патогенезу, доречно уточнити деякі терміни, що характеризують пора-ються навколоносових пазух. Піосінус - скупчення натечного гною в пазусі (наприклад, затікання гною з ґратчастих осередків і лобової пазухи в верхньощелепну). Піоцеле - кистевидное розтягнення пазухи гнійним вмістом, мукоцелє - то ж зі слизовим вмістом, пневмосінус - то ж з повітрям; ге-матоцеле - то ж з кров'ю. Запалення пазухи, ізольований-ної від порожнини носа, - закрита емпієма, а при прориві гною через шкіру або слизову оболонку - відкрита емпієма. Рі-носінусопатія - захворювання слизової порожнини носа і пазух алергічного походження, сінобронхіт - синусит в соче-Британії з бронхітом.
Етіологія і патогенез. В етіології гострих і хронічних запалень придаткових пазух провідну роль відіграють перебуваючи-ня місцевого і загального імунітету, інактивує дію слизової оболонки. Важливе значення при цьому має попа-ня патогенної мікрофлори в ті чи інші пазухи через природні соустя при гострих респіраторних і вірусних захворюваннях верхніх дихальних шляхів.
Фактори, що призводять до розвитку синуситу, такі:
При гострих інфекційних захворюваннях (дифтерії, СКАР-латині, кору та ін.) Можливий гематогенний шлях пронікнове-
ня інфекції в пазухи. Частою (10%) причиною запалення верхньощелепних пазух є захворювання коренів зубів (апикальная гранульома - перш за все другого премоляра і першого моляра), прилеглих до нижньої стінки верхнечелюст-ної пазухи.
В цьому випадку збудник, як правило, анаероб. При такій інфекції виділення характеризується смердючим специфи-ного запахом (патогмонічних!), А перебіг захворювання хро-ническое - без хірургічної санації зуба лікування синуситу
В етіології синуситів вельми важливими є пред-своєму розпорядженні фактори, зокрема анатомічні отклоне-ня внутріносових структур (викривлення, гребені, шпильки перегородки носа), а також гострий і хронічний риніт, аде-ноідние вегетації, поліпи, несприятливі фактори зовн-ній середовища, зниження загальної та місцевої реактивності і сопут-ствующие захворювання.
Істотну роль грає і величина пазух: чим більше за своїм обсягом пазуха, тим більше вона схильна до заболе-ванию. І дійсно, з усіх пазух найчастіше уражається найбільша - верхньощелепна. Певну роль відіграє і те, що сполучення з носом розташоване вгорі - це ускладнює дренування пазухи.
При мікробіологічному дослідженні патологічної фло-ри верхньощелепної пазухи виявляють насамперед бак-матеріальних флору - пневмококи гемолітичний стрептокок, кишкову паличку. Рідше виявив-ляють анаероби: дуже часто змішану інфекцію; гриби; \ Віруси. Певна роль відводиться важко культивуються бактеріям - Chlamydia pneumoniae і Mycoplasma pneumoniae. Перебіг запального процесу обумовлено особливостями-ми взаємодії між збудником (вірулентність) і за-Щитно властивостями організму.
У розвитку гострого і хронічного синуситу важливе значення має порушення секреторної і транспортної функ-ції мукоциліарного апарату слизової оболонки порожнини носа, блокада і порушення дренування і аерації пазух при набряку області їх природних соустий.
При несприятливих умовах зовнішнього середовища (загаз-ність, пил, виробничі шкідливості) пригнічуються залізисті клітини і спрямований рух війок мер-цательного епітелію Це приво-дит до застою слизу, порушення евакуації сторонніх тіл з порожнини носа і навколоносових пазух, що в свою чергу
провокує подальший розвиток в них інфекції і запалена-ня.
При гострому синуситі патологоанатомічні зміни ха-рактерізует катаральної або гнійної формами запалення. При катаральній формі відбуваються серозне просочування слизової оболонки і виражений її набряк. Маючи в нормі товщину до 0,1 мм, слизова оболонка при катаральному вос-смаленим стає товщі в кілька десятків разів і може заповнити всю пазуху. Потім війки миготливого епітелію ис-Чезано. Порушується архітектоніка власної пластинки слизової оболонки, вона наповнюється, утворюються псевдо-кісти. Навколо судин формується клітинна інфільтрація. На відміну від гнійного при катаральному запаленні Періос-тальний шар в запальний процес не втягується. Для гнійної форми синуситу характерна виражена клітинна інфільтрація всіх шарів слизової оболонки, головним обра-зом лейкоцитами. У важких випадках запалення поширеною-вується і на кістка, розвивається періостит, що викликає затяж-ве протягом і перехід в хронічну форму захворювання, риногенні ускладнення.
Патологоанатомічні процеси при хронічному запалитися-ванні навколоносових пазух відповідають його формам - екссуда-тивні, продуктивні, альтеративні і змішані типи. Ексудативні розвиваються при катаральному, серозном аллер-гическом і гнійному; продуктивні - при гиперпластическом, полипозном і в певній мірі алергічному запаленні. Альтеративні зміни характерні для атрофической і не-кротіческой (остеоміелітіческой) форм хронічного сину-сита. Часто зустрічаються змішані форми захворювання і відповідно змішані типи патологоанатомічних через трансформаційних змін.
Як гострий, так і хронічний процес може з пазух через кісткові стінки по численних венозних Анастейша-мозам або через кістковий каріозний дефект, який виник в результаті хронічного запалення кістки, проникнути в раз-особисті відділи черепа і загальний потік крові, обумовити флег-мону очниці, абсцеси мозку, менінгіт, сепсис.
Класифікація. Існує кілька класифікацій вос-палітельних захворювань навколоносових пазух, найбільш раці-нальної для клінічної практики є модифікується-ванна класифікація Б.С.Преображенского [Пальчун В.Т. 1974].
А. Ексудативні (гостра або хронічна) форми:
1) катаральна; 2) серозна; 3) гнійна. Лікування в основному кон-
серватівное або щадне хірургічне (зондування, пункція,
дренування, Ендоназальні ендоскопічне розтин пазух, ін-
фундібулотомія і ін.). 1;.
Б. Продуктивна форма:
1) пристеночно-гіперпластична; 2) полипозная. Лікування, як пра-вило, хірургічне на фоні прийому гіпосенсибілізуючих засобів.
В. альтеративними форма:
1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомние; 4) казеозная. Лікування хірургічне.
Г. Змішані форми. Виникнення змішаних форм обу-словлено комбінацією поєднань всіх перерахованих вище форм синуситів.
Д. Вазомоторний і алергічний синусит.
Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі резуль-татів комплексного обстеження. Орієнтуватися тільки на дані рентгенологічного дослідження невірно, так як затемнення пазух може бути наслідком перенесеного в про-ну ло му запалення і зберігатися роками. Крім того, іноді (приблизно 12% випадків) при наявності запалення в пазухах рентгенограма може бути без змін. Обстеження про-водять приблизно за такою схемою.
1. Оцінка скарг, даних анамнезу.
2. Загальноклінічне і оториноларингологічне обстеження.
3. Бактеріологічне дослідження виділень з пазух.
4. Ендоскопічне дослідження (ендофотографірованіе), сіну-
соскопія (при необхідності).
5. Біопсія і цитологічне дослідження (за показаннями).
6. Рентгенологічне дослідження навколоносових пазух, в тому
числі з контрастними речовинами (за показаннями).
7. Комп'ютерна томограма (КТ), магнітно-резонансна Томо
графія (МРТ) (при необхідності).
8. Діагностична пункція пазух (за показаннями).
Рентгенологічні методи діагностики запалення пазух в даний час найбільш популярні і досить інфор-мативно. При дослідженні застосовують різні укладання, що дозволяють найбільш точно встановити характер патології пазух. Детальніше див. У розділі 1.1.
КТ і МРТ в коронарної і аксіальній проекціях застосо- ють в тих випадках, коли необхідно доповнити дані рентген-монографій. Ці методи найбільш інформативні (золотий стан-дарт дослідження). КТ дозволяє селективно (пошарово) ото-Бразил на плівці контури об'єкту, що знімається, його структуру, щільність з високою роздільною здатністю - товщина зрізу 1-2 мм. МРТ має ще більшою роздільною здатністю в виявленні м'якотканинних утворень.
Ультразвукове дослідження (ультразвукова біолокація) також використовують для діагностики захворювань навколоносових пазух, хоча роздільна здатність методу поступається такою Рентгенівського, його здійснюють за допомогою високочастотн-них звукових хвиль в діапазоні 1,5-10 мГц. відображені луною
від патологічного вогнища звукові хвилі відтворюються на екрані осцилографа. Телевізійне зображення тіней по-зволяет оцінити ступінь затемнення пазухи і її структурні особливості.
Ендоскопічне дослідження і ендофотографірованіе - со-тимчасові об'єктивні і високоінформативні методи ви-зуальной оцінки і документування стану складного ре-льефа порожнини носа і навколоносових пазух. Застосовують жест-кі і гнучкі оптичні системи (ендоскопи, фіброскопи, мікроскопи) під різним кутом зору. Методи дозволяють визначити невидимі неозброєним оком зміни на стінках порожнини носа і пазух в динаміці і, отже, служать методами ранньої діагностики патологічних процес-сов.
2.5.1. Гостре запалення верхньощелепної пазухи
Гострий гайморит (highmoritis acuta) - гостре запалення слі-зистой оболонки верхньощелепної пазухи. Є найбільш поширеним захворюванням навколоносових пазух.
Етіологія і патогенез. Вони розглянуті на початку розділу 2.5, можна лише відзначити, що в більшості випадків (75%) в посіві вмісту з верхньощелепних пазух виявляючи-ють бактеріальну флору. Основним збудником гострого сі-нусіта вважають Streptococcus pneumoniae, який володіє ви-сокой резистентністю до препаратів пеніцилінового ряду. Часто висівають Haemophilus influenzae (гемофільна паличка), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаероби, віруси, гриби.
Останнім часом виділяють так званий нозокоміал'-ний синусит (внутрішньолікарняних синусит). Він розвивається пре-майново після тривалої назотрахеальной інтубації. Основними його збудниками служать Pseudomonas aeruginosa та інші грамнегативні бактерії.
Звуження або повна оклюзія вивідного отвору верхнече-люстной пазухи, що порушує дренування пазухи, на тлі порушення мукоциліарногокліренсу є провідною ланкою розвитку інфекції в пазусі.
Клініка. Ознаки гострого гаймориту можуть бути місцевими і загальними.
До місцевих симптомів відносяться порушення носового ди-хання на стороні ураженої пазухи або з обох сторін; болю на стороні ураженої пазухи різної інтенсивності з іррадіацією в область скроні або всієї половини обличчя, голови; гнійні або слизово-гнійні виділення з носа; порушення нюху різного ступеня. характерно посилення
болів або відчуття тяжкості при нахилі голови вперед. Паль-пація передньої стінки верхньощелепної пазухи болюча. Поява набряку і інфільтрації м'яких тканин в області проекції пазухи і параорбітальной області свідчить про ускладнення гнійного гаймориту (флегмона очниці, суб-періостальний абсцес). Слід зазначити, що гострий гній-ний гайморит найчастіше супроводжується запальним процесом і в ґратчастих пазухах, що ускладнює перебіг гаймориту.
Спільними симптомами є підвищення температури тіла до субфебрильних або фебрильних цифр, погане загальне само-чувствие, втрата апетиту, головні болі. У крові виявляють запальну реакцію: зсув формули вліво, помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Тривалість захворювання мо-же бути нетривалої - до 2 тижнів. При неадекватної терапії процес затягується, приймаючи хронічний перебіг.
Діагностика. При передній риноскопії видно гиперемиро-ванна і набрякла слизова оболонка в області середньої носо-вої раковини з гнійними виділеннями. При анемизации слі-зистой оболонки адреналіном і нахилі голови хворого в протилежну ураженої пазусі бік вдається простежити-дить надходження гною з-під середньої носової раковини. Ін-формативного використання сучасних оптичних систем - жорстких і гнучких ендоскопів під різним кутом зору, що дозволяють прицільно оцінити особливості остіомеаталь-ної області, рельєфу внутріносових структур, гнійні виокрем-лення і ін.
За характерними скаргами, даними анамнезу та об'єктивного огляду зазвичай не завжди вдається встановити діагноз. Для того щоб достовірно диференціювати гострий гайморит від фронтіта і етмоїдити, а також визначити особливості пато-логічного процесу в пазусі, необхідно провести ряд до-виконавчими досліджень: рентгенографію придаткових пазух, яка в даний час є обов'язковим і досить інформативним методом діагностики запалення пазух (більш детально це описано в розділі 1) або КТ (рис. 2.23). У деяких випадках роблять діагностичну пункцію з відсмоктуванням і контрастуванням верхньощелепної пазухи.
Пункцію верхньощелепної пазухи виконують як з діагнос-ної, так і з лікувальною метою. В даний час ця пункція, проведена з лікувальною метою, є найбільш популярним і ефективним способом евакуації гнійного вмісту при запаленні верхньощелепної пазухи (рис.
Перед пункцією проводять анемизацию слизової оболонки порожнини носа (особливо в області середнього носового ходу) з використанням судинозвужувальних препаратів, щоб викликати скорочення слизової оболонки в області природного з-
