Види і причини плеврального випоту
Головна »Пульмонологія» Види і причини плеврального випоту
Транссудат і ексудат в плевральній рідині
- відношення вмісту білка в плевральній рідині до його змісту в сироватці перевищує 0,5;
- відношення активності ЛДГ в плевральній рідині до активності ЛДГ в сироватці перевищує 0,6;
- активність ЛДГ в плевральній рідині перевищує дві третини її максимальної нормальної активності в сироватці.
Для транссудата не характерний жоден з перерахованих ознак. Пропонувалися і інші критерії, проте ніяких переваг перед критеріями Лайта у них не виявлено. За даними метааналізу, всі три критерії Лайта мають подібну діагностичну цінність; виявлення відразу двох або трьох ознак робить діагноз більш точним, але жодна з їхніх комбінацій не має переваг.
транссудат
Найчастіша причина плеврального випоту - серцева недостатність. Зазвичай випіт двосторонній, серозний, за біохімічними показниками відповідає транссудату. Нещодавно показано, що ізольована правожелудочковая серцева недостатність не буває причиною плеврального випоту: він з'являється тільки при недостатності обох шлуночків. Лікування серцевої недостатності діуретиками не може бути причиною перетворення транссудата в ексудат. Хворим з типовою клінічною картиною лівошлуночкової серцевої недостатності, кардиомегалией і двостороннім випотом на рентгенограмі плевральну пункцію можна не робити. Слід пам'ятати, що у хворих з серцевою недостатністю може виникнути ТЕЛА. Тому якщо з'явився односторонній випіт, лихоманка або плевральна біль, потрібно виключати ТЕЛА і пневмонію.
Інша часта причина транссудата - цироз печінки. Асцитичної рідина через діафрагму проникає з черевної порожнини в плевральну. Біохімічні показники плевральної і асцитичної рідини, як правило, подібні. На рентгенограмі грудної клітки визначається плевральнийвипіт (в 70% випадків правобічний) при нормальних розмірах серця. У хворих зазвичай знаходять асцит і інші прояви печінкової недостатності, хоча іноді при переході досить великого об'єму рідини в плевральну порожнину клінічні ознаки асциту зникають.
Односторонній плевральнийвипіт при ТЕЛА частіше є геморагічний ексудат, але у 20% хворих виявляють транссудат. Таким чином, виключити ТЕЛА за характером випоту можна, для цього потрібне додаткове обстеження.
Рідше причинами транссудата бувають нефротичний синдром (через зниження онкотичного тиску плазми), уроторакс (при скупченні сечі в заочеревинному просторі через пошкодження або обструкції сечових шляхів), перитонеальний діаліз (через перехід діалізата з черевної порожнини в плевральну). При частковому і тотальному ателектазі (внаслідок обструкції бронха пухлиною або стороннім тілом) транссудат може утворюватися через зростання негативного тиску в плевральній порожнині. Як правило, причина транссудата прояснюється вже при зборі анамнезу.
Найчастіша причина ексудату в плевральній порожнині - парапневмонічний плеврит. Це найпоширеніше ускладнення бактеріальної пневмонії (розвивається приблизно в 40% випадків). Випіт накопичується на стороні поразки. У плевральній рідині виявляють велику кількість нейтрофілів (більше 10000 в мкл). Розрізняють неускладнений і ускладнений парапневмонічний плеврит. Перший повністю виліковується антибактеріальними препаратами, а другий вимагає дренування плевральної порожнини, так як інакше призводить до хронічного плевриту і утворення бронхоплевральних свищів і плевральних спайок. Тому важливо їх диференціювати.
Останні два критерії часто поєднуються з підвищенням активності ЛДГ в ексудаті понад 1000 МО / л, але сама по собі активність ЛДГ критерієм ускладненого парапневмонічним плевриту не може виступати в. Здатність викликати ускладнений парапневмонічний плеврит неоднакова у різних видів бактерій. Streptococcus pneumoniae часто викликає пневмонію, але ускладнений парапневмонічний плеврит - рідко. Навпаки, якщо збудник пневмонії - грамнегативнібактерії, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes або анаеробні бактерії, то ускладнений парапневмонічний плеврит розвивається досить часто. Якщо виявлений осумкований випіт, ставлять діагноз ускладненого парапневмонічним плевриту.
Пухлинний випіт - це друга за частотою причина ексудату в плевральній порожнині. Зазвичай він виникає при метастазах в плевру. Пухлинний випіт найчастіше обумовлений раком легені, молочної залози і лімфоми (близько 75% випадків). Іноді він буває першим проявом злоякісного новоутворення: прогноз у таких хворих вкрай несприятливий, оскільки плевральнийвипіт з'являється на пізніх стадіях захворювання. Рідше причиною плеврального випоту у онкологічних хворих служать метастази в лімфовузли середостіння, ателектази і пневмонія.
При цитологічному дослідженні плевральної рідини пухлинні клітини виявляють в 60-80% випадків. Цитологічне підтвердження пухлинної природи випоту дуже важливо. Наприклад, якщо у хворого на рак легені пухлинних клітин в випоті не виявлено, операція може дати непогані результати, а в іншому випадку - марна.
Третьою за частотою причиною плеврального випоту вважають ТЕЛА. Плевральнийвипіт з'являється майже у кожного другого хворого ТЕЛА, приблизно в 80% випадків він буває ексудатом. Випіт зазвичай односторонній, іноді має геморагічний характер. У легких може визначатися інфільтрат, але будь-яких специфічних для ТЕЛА даних анамнезу, фізикального дослідження, рентгенографії грудної клітини та досліджень плевральної рідини немає. Тому, щоб не пропустити ТЕЛА, потрібно завжди про неї пам'ятати і хворим з факторами ризику або типовою клінічною картиною призначати додаткове обстеження.
Плевральнийвипіт в поєднанні з лихоманкою і болем у верхній частині живота або нижньому відділі грудної клітки може бути проявом поддіафрагмальногоабсцесу, перфорації органів черевної порожнини, вірусного гепатиту, абсцесу печінки або селезінки і інших захворювань черевної порожнини. Амебний абсцес печінки може супроводжуватися правостороннім випотом - через асептичного запалення (реактивний плеврит) або, частіше, прориву абсцесу через діафрагму. Ці захворювання не завжди своєчасно розпізнаються, тому що нерідко лікарі шукають причину випоту в легенях і плеврі. Ексудат в плевральній порожнині (зазвичай лівобічний) може бути наслідком як гострого, так і хронічного панкреатиту. У таких випадках у плевральній рідині виявляють високу активність амілази. Якщо плевральнийвипіт (в поєднанні з пневмомедиастинум або пневмотораксом або без них) з'явився після блювоти і супроводжується болем у грудях і задишкою, слід запідозрити розрив стравоходу. У таких хворих плевральна рідина зазвичай містить багато амілази слини і має рН близько 6. Крім того, через потрапляння в плевральну порожнину анаеробів ротоглотки високий ризик інфекції. Тому зволікати з обстеженням і лікуванням не можна.
Ексудат може з'являтися після прийому лікарських засобів внаслідок як лікарського плевриту, так і лікарського волчаночного синдрому. Плевральнийвипіт у хворих з центральним венозним катетером може бути викликаний пошкодженням вени. Це ускладнення частіше зустрічається при установці венозного катетера в ліву підключичну або ліву яремну вени, його потрібно запідозрити при гемотораксе або наявності в плевральній рідині компонентів інфузійних розчинів.