Вагінальний кандидоз, грибкова інфекціея слизової піхви
Вагінальний кандидоз має важливе значення в акушерській практиці, так як часто поєднується з іншими порушеннями мікроценозу піхви і асоціюється із загрозою переривання вагітності, мимовільними викиднями, передчасними пологами, хоріоамніонітом, несвоєчасним излитие навколоплідних вод, народженням дітей з малою масою тіла, хронічною гіпоксією і / або ознаками внутрішньоутробної інфекції, виникненням ранової інфекції родових шляхів, ендометритом в післяпологовому періоді. Вагітні та породіллі з вагінальним кандидозом можуть бути джерелом як внутрішньоутробного, так і пост-натальному інфікування новонароджених. Описаний випадок внутрішньоутробної загибелі плоду на 21-му тижні вагітності від сепсису, а в останні 20 років частота кандидозу серед доношених новонароджених зросла з 1,9% до 15,6%.
Фактори ризику
ВК частіше виникає у жінок дітородного віку, на тлі станів, що змінюють опірність макроорганізму: зростання імунодефіцитних станів на тлі погіршення екологічної обстановки, неправильного харчування, частих стресів, безконтрольного застосування лікарських засобів, в першу чергу, антибіотиків, кортикостероїдів, захворювання статевих органів (віруси, мікроби, найпростіші), цукрового діабету, туберкульозу, гіповітамінозів, на тлі ВІЛ-інфекції.
При вагітності ВК зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у невагітних жінок. Настільки висока частота виникнення кандидозу піхви в період гестації обумовлена низкою факторів: змінами гормонального балансу; накопиченням глікогену в епітеліальних клітинах піхви; імуносупресивні дією високого рівня прогестерону і присутністю в сироватці крові фактора імуносупресії, пов'язаного з глобулінами. Встановлено прямий зв'язок між строком гестації і частотою виникнення вагінального кандидозу.
Причинами виникнення ВК є: трансформація сапрофітірующей форми дріжджоподібних грибів вульви і вагіни в вірулентну, аутоінфіцірованія з екстрагенітальних вогнищ кандидозу (переважно кишечника, кандидозних оних і пароніхій).
У розвитку кандидозу розрізняють наступні етапи: прикріплення (адгезію) грибів до поверхні слизової оболонки з її колонізацією, впровадження (інвазію) в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власної пластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів, проникнення в судини , гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.
У нещодавно проведених дослідженнях показано, що гіперчутливість є важливим фактором розвитку рецидивуючого вагінального кандидозу (РВК). Необхідна оцінка можливості наявності у жінок місцевої гіперчутливості піхви, оскільки у пацієнток з РВК в анамнезі часто спостерігаються алергічний риніт і сімейна алергія.
В даний час прийнято розрізняти 3 клінічні форми генітального кандидозу:- Кандідоносітельство.
- Гострий урогенітальний кандидоз.
- Хронічний (рецидивуючий) урогенітальний кандидоз.
Єдиним типовим симптомом кандидозу є свербіж. Тому при свербінні в області зовнішніх статевих органів і піхви і відсутності видимих змін слід проводити дослідження на дріжджоподібні гриби. Частим супутником сверблячки при ВК є печіння. Циклічність свербіння і печіння обумовлена різким загостренням запального процесу за рахунок підвищення вмісту глікогену в епітеліальних клітинах піхви і зсуву рН в сторону алкалозу в передменструальному періоді. Білуваті, слівкоподобние з наявністю сирнистий грудочок виділення з піхви є другим частим симптомом ВК. При хронічному ВК можливо їх відсутність. Гриби роду Candida в них виявляються не завжди. Виділення з піхви можуть бути виявлені в 76,1% випадків, скарги на хворобливі відчуття в області вульви і піхви - в 53,1% випадків, на свербіння в області вульви -в 32,5% випадків.
При огляді запальні зміни можуть охоплювати зовнішні статеві органи (вульвіт) і піхву (вагініт). Найчастіше визначається їх комбіноване ураження (вульвовагініт). При гострому і підгострому ВК слизові оболонки зовнішніх геніталій, піхви і шийки матки інтенсивно або помірно гіперемована, набряклі; іноді місцями розпушені, покриті тонкостінними бульбашками в області малих статевих губ, клітора і передодня піхви, що залишають після себе дрібні блискучі ерозії з фестончатими обрисами і отторгшіхся епітелієм по периферії. Між малими статевими губами і потовщеними складками піхви можуть бути нашарування сірувато-білих плівок, легко видаляються тампоном.
Хронічного ВК притаманні слабка гіперемія і інфільтрація слизових оболонок, мізерні білуваті плівки у вигляді вкраплень і острівців, сухі без чітких меж ерозії, лихенификация і сухість малих і великих статевих губ, екскоріації, тріщини. Зміни зовнішніх статевих органів можуть нагадувати крауроз: шкіра і слизові оболонки набувають бурого забарвлення, стають в'ялими і атрофічною, великі і малі статеві губи згладжені або зморщені, отвір піхви звужене, є епідермальні папули, лінійні екскоріаціі і рубчики. Асимптомним кандидоз піхви супроводжується геморагічними висипаннями на нормальній або злегка синюшного слизовій оболонці.
Перебіг ВК може бути тривалим (роки) і іноді супроводжуватися кандидозом пахових складок і промежини.
Лабораторна діагностика
Діагноз вагінального кандидозу повинен ставитися на підставі симптомів і ознак захворювання з обов'язковим виділенням культури дріжджових клітин з області вульви і піхви за допомогою фазо-по-контрастної мікроскопії та культивування.
Мікроскопічне дослідження. Матеріал для дослідження (зіскрібки з ерозивних поверхонь, слизових оболонок, лусочки шкіри) на предметному склі фіксують 20% КОН. Після підігріву препарату над полум'ям пальника виробляють мікроскопію. У препараті визначають округлі і овальні клітини, багато з яких нирку. Залежно від стадії поділу материнська клітина може мати вибухне, бути з'єднаної з дочірньою клітиною містком або поруч з великої материнської можна бачити кілька дрібних дочірніх клітин.
Псевдоміцелій, утворений бластоспорамі, являє собою нитки з витягнутих в довжину і стикаються один з одним вузькими підставами дріжджових клітин. Псевдоміцелій відрізняється від істинного тим, що його нитки не мають загальної оболонки і перегородок, і характеризує патогенну дріжджову інфекцію.
Культуральне дослідження. На середовищі Сабуро культура гриба С. albicans зростає швидко - протягом 3 днів. Колонія білого кольору має округлі обриси і чіткі межі, опуклу форму, блискучу і гладку поверхню.
Залежно від стану вагінального мікроценозу виділяють 3 форми кандидозної інфекції піхви:- Безсимптомний кандидоносительство, при якому відсутні клінічні прояви захворювання, дріжджоподібні гриби виявляються в низькому титрі (менш 104 КУО / мл), а в складі мікробних ассоціантов вагінального мікроценозу абсолютно домінують лак-тобацілли в помірно великій кількості.
- Істинний кандидоз, при якому гриби виступають в ролі моновозбудителя, викликаючи клінічно виражену картину вагінального кандидозу. При цьому в вагінальному мікроценозу у високому титрі присутні гриби Candida (більше 104 КУО / мл) поряд з високим титром лактобацил (понад 106 КУО / мл) при відсутності діагностично значущих титрів інших умовно-патогенних мікроорганізмів.
- Поєднання вагінального кандидозу та бактеріального вагінозу, при якому дріжджоподібні гриби беруть участь в полімікробних асоціаціях, як збудники захворювання. У цих випадках дріжджеподібні гриби (частіше у високому титрі) виявляють на тлі великої кількості (понад 109 КУО / мл) облігатних анаеробних бактерій і гарднерелл при різкому зниженні концентрації або відсутності лактобацил.
Лікування вагінального кандидозу
Лікування вагінального кандидозу представляє надзвичайно важке завдання. Основний принцип терапії - ефективно і швидко впливаючи на гриби, тобто надаючи фунгіцидну дію, виключити негативний вплив препаратів на органи і системи організму. Крім того, слід особливо звертати увагу на лікування супутніх захворювань і ліквідацію сприяючих чинників. Одним з основних умов на період лікування є, якщо це можливо, скасування кортикостероїдів, цитостатиків, гормональних естроген-гестагенних препаратів, антибіотиків, відмова від шкідливих звичок. Необхідно проводити корекцію станів, що призводять до розвитку генітального кандидозу. Можливе застосування полівітамінних комплексів. При ВК застосовують ванночки і спринцювання дезинфікуючими і протизапальними розчинами (перманганату калію, нітрату срібла, натрію тетраборату), протигрибкові вагінальні таблетки і супозиторії, що містять препарати з фунгіцидною дією.
Леворин і амфотерицин - токсичні і протипоказані вагітним. У зв'язку з високою токсичністю і низькою ефективністю їх застосування взагалі різко обмежена.
Новим препаратом цієї групи є натаміцин - протигрибковий пентаеновий антибіотик, який має широкий спектр дії. Він порушує цілісність клітинних мембран, що призводить до загибелі мікроорганізмів. До натамицину чутливо більшість патогенних дріжджоподібних грибів, особливо С. albicans. Натамицин малотоксичний, не викликає подразнення шкіри і слизових оболонок і може застосовуватися при вагітності. Форма випуску препарату: кишково-розчинні таблетки по 100 мг, вагінальні свічки по 100 мг, крем (30 г в тюбику).
Схема використання: кишково-розчинні таблетки - по 1 таблетці 4 рази на день протягом 5-10 днів; вагінальні свічки - по 1 свічці на ніч протягом 6 днів. Однак при застосуванні даного 'препарату досить висока частота рецидивів захворювання.
Найбільшу поширеність при лікуванні ВК серед препаратів імідазолового ряду отримали антімікотікі клотримазол і кетоконазол. Препарати цієї групи малотоксичні, високоефективні.
Клотримазол - викликає гальмування синтезу нуклеїнових кислот, ліпідів, полісахаридів клітини гриба, що, в свою чергу, призводить до пошкодження клітинної оболонки і збільшення проникності оболонок фосфоліпідних лізосом. Препарат випускають у вигляді вагінальних таблеток, крему, песаріїв. Володіє високою ефективністю при інтравагінальному застосуванні протягом 6 днів. Широке застосування отримав вагінальний крем, що містить 1% і 2% клотримазол. Препарат протипоказаний в першому триместрі вагітності.
Кетоконазол - високоефективний водорозчинний препарат (група імідазолу), механізм дії якого полягає в придушенні ергостерольного біосинтезу. Взаємодіючи з цитохром-с-оксидазой клітини гриба, він не пригнічує інші окисні і ферментативні процеси. Побічні дії: кумулятивний ефект, нудота, блювота, гепатит, алопеція, артралгії, гіпертензія, тромбофлебіт, розвиток флебіту, отиту, гальмівну дію на функцію надниркових залоз і імунну систему. Місцеве лікування призводить до зникнення симптомів і негативних результатів посіву у 80-90% жінок до кінця першого курсу лікування (6-14 днів або одноразове застосування високих доз). Однак через кілька тижнів після закінчення лікування у 7-34% жінок Candida spp. знову з'являються в піхву, що у деяких жінок супроводжується симптомами вульвовагініту.
Рекомендована доза препарату - не більше 400 мг на добу (під час їжі) протягом 5 днів.
Протипоказання: нечутливість виділеного штаму гриба до кетоконазолу, виражені порушення функції печінки і нирок, вагітність, лактація.
Близько 80% введеної дози виділяється з сечею в незміненому вигляді. Зв'язування флуконазолу з білками плазми невелика і складає 11-12%.
З огляду на тривалий період напіввиведення флуконазолу з плазми (близько 30 год), даний препарат можна застосовувати одноразово. Препарат випускається у вигляді желатинових капсул по 50, 100, 150 і 200 мг і у вигляді розчину для внутрішньовенного введення, що містить 50-100 мл розчину з концентрацією флуконазолу 2 мг / мл. Швидкість внутрішньовенного введення препарату не повинна перевищувати 10 мл / хв.
В даний час флуконазол (Цискан) є препаратом вибору для лікування гострого і / або хронічного рецидивуючого ВК та профілактики розвитку кандидозу у пацієнток високого ризику.
Найбільш оптимальною дозою лікування вагінального кандидозу є одноразове пероральне призначення препарату в дозі 150 мг, що визначає його перевага перед іншими антимікотичним засобами.
Одним з препаратів, запропонованих останнім часом для лікування ВК, є еконазол. Препарат змінює проникність клітинних мембран гриба, має виражену фунгіцидну дію. На відміну від більшості імідазолу молекула його містить 3 атома хлору, що полегшує розчинність еконазола в ліпідах і дозволяє препарату краще проникати вглиб тканин. Еконазол випускається у вигляді вагінальних свічок по 0,05 г - 15 штук в упаковці, по 0,15 г - 3 штуки в упаковці, а також у вигляді 1% вагінального крему. Вагінальні свічки вводять глибоко в задній звід піхви на ніч протягом 3-15 днів.
Для корекції імунітету, особливо при рецидивуючому ВК, нерідко призначають імуностимулюючі препарати: нуклеинат натрію, тималін, метилурацил та ін.
Препарати, що застосовуються у вагітних для лікування вагінального кандидозу, повинні відповідати наступним вимогам: відсутність токсичності для плоду та для матері, висока ефективність, добра переносимість, мінімальна частота виникнення резистентності у збудників і т.д. Інтравагінальне застосування антімікотіков слід визнати кращим через дуже низьку системну абсорбцію препаратів, що зводить до мінімуму можливість небажаних ефектів. Існує безліч препаратів і схем лікування вагінального кандидозу під час вагітності. Однак поки немає оптимального препарату, який відповідав би всім вимогам і мав стовідсоткову ефективність. Адекватні і добре контрольовані дослідження не проводилися. Застосування при вагітності флуконазолу можливо при важких формах мікозів, коли передбачуваний ефект перевищує можливий ризик для плоду.
Таким чином, терапія ВК повинна бути комплексною, поетапної, включати не тільки етіотропне лікування, але і ліквідацію предраспологающих чинників і лікування супутніх захворювань. Впровадження сучасних високоефективних протигрибкових препаратів, таких як флуконазол (Цискан), в клінічну практику дозволить підвищити ефективність терапії ВК і знизити число рецидивів захворювання.
к.м.н. Н.М. Кaсабулaтoв
Дерматологія, лікувальна косметологія