Узі придаткових пазух носа при синуситах - амбулаторна практика - васильченко з

Патологія навколоносових пазух (ОНП) в останні роки вийшла на перше місце в структурі захворювань ЛОР-органів, а частка верхнечелюстного синуситу серед інших синуситів становить 56-73% [1]. З різними видами гострих і хронічних синуситів найчастіше має справу отоларинголог на поліклінічному прийомі, тому питання діагностики цих станів вкрай важливі.

Найбільш частими симптомами синуситу є лицьові болі, утруднення носового дихання, гнійні виділення з порожнини носа і розлад нюху. Найчастіше болі локалізуються в лобовій області, рідше - в зоні проекції верхньощелепної пазухи, для сфеноїдити характерні болі в потилиці і в глибині голови, поява неприємного запаху в носі, миготіння мушок перед очима, порушення конвергенції, зниження зору, запаморочення, нудота і навіть блювота. Ці симптоми обумовлені перебуванням клиноподібної пазухи на підставі черепа і близьким сусідством головного мозку, зорового, блоковидного, окорухового і відвідного нервів. Відомо, що моносинусит - поразка однієї пазухи - є рідкісною патологією. При синуситі, як правило, є поразка кількох пазух одночасно, причому симптоми патологічного процесу в будь-якому синусі можуть переважати, маскуючи ураження інших придаткових пазух носа.

Певні проблеми виникають при проведенні диференціальної діагностики синуситу з алергічним ринітом, який нерідко супроводжується значним набряком слизової оболонки навколоносових пазух.

Традиційними в діагностиці синуситів є передня риноскопія, оглядова рентгенографія і діагностична пункція верхньощелепної пазухи, а також бактеріологічне та цитологічне дослідження секрету з порожнини носа, в ряді випадків використовується діафаноскопія.

Передня риноскопія дозволяє судити про наявність синуситу при виявленні слизисто-гнійного секрету в області середнього носового ходу, проте відсутність його не виключає патологічного процесу в пазухах носа.

Діафаноскопія (трансіллюмінація) при порівнянні з оглядової рентгенографією часто дає помилково негативні результати, її застосування обмежене верхньощелепної і лобної пазухами і випадками набряку слизової оболонки синусів.

Оптична ендоскопія порожнини носа в останні роки набула значного поширення. Метод уточнює дані стандартних діагностичних методик, допомагає досліджувати прохідність соустий пазух, проте не дає прямої інформації про їх вміст.

Інфрачервона термографія, СВЧ-радіометр, гістографія з різних причин не знайшли широкого застосування на практиці; риноманометрия призначена для дослідження функції носового дихання і доповнює інформацію, що отримується методами візуалізації.

Діагностична пункція верхньощелепної пазухи широко використовується і дозволяє отримати вміст пазухи або довести його відсутність, однак цей метод не дає уявлення про стан стінок і слизової оболонки пазухи, про наявність в ній поліпів та інших утворень. Крім того, негативним якістю даного методу є його інвазивність.

Оглядова рентгенографія є найпоширенішим методом діагностики патології ОНП, незважаючи на те що клітини гратчастого лабіринту і клиноподібна пазуха їй обмежено доступні. Нерідко метод дає хибнопозитивні результати при дослідженні верхньощелепних і лобових пазух. Частота невідповідності результатів оглядової рентгенографії та комп'ютерної томографії коливається від 23 до 74% [2].

Комп'ютерна томографія є золотим стандартом в діагностиці синуситів, забезпечуючи інформацію про просторове взаємовідношення внутріносових структур і всіх навколоносових пазух, комп'ютерні томограми служать картою при плануванні хірургічного втручання. Однак цей метод досить дорогий, тому застосування його недоцільно в повсякденній практиці для виявлення банальних форм синуситу і моніторингу при консервативному лікуванні.

У той же час є чимало прикладів, коли жоден з методів променевої діагностики застосувати не можна, а оцінити стан ОНП необхідно. Це перш за все стосується випадків гострого або хронічного синуситу у вагітних, у пацієнтів, яким щойно були проведені інші рентгенологічні дослідження. Крім того, іноді хворі принципово відмовляються від рентгенологічного дослідження. У подібній ситуації методом вибору є ультразвукове дослідження ОНП [3].

Ультразвукове сканування в А-режимі за допомогою сінускопа досить давно використовується в отоларингології і в досвідчених руках володіє точністю від 76 до 90% [4], хоча часто і не дозволяє диференціювати об'ємне утворення всередині синуса (кіста, поліп, мукоцелє) від набряку слизової оболонки і рідинного компонента. Діагностичні помилки при даній патології можливі в 9 з 10 випадків через труднощі інтерпретації одержуваних даних, крім цього, А-метод не дозволяє встановити характер секрету і його консистенцію.

Ультразвукове дослідження навколоносових пазух в В-режимі (УЗД) забезпечує двомірну поліпозиційне візуалізацію не тільки навколоносових пазух, а й інших кісткових структур і м'яких тканин, за рахунок чого досягаються кращі топографічна орієнтація і інтерпретація, ніж при використанні А-методу. Результати УЗД в 100% спостережень збігаються з даними оглядової рентгенографії. Так, на думку В.В. Шіленкова і співавт. [5], УЗД є альтернативою оглядової рентгенографії при початковій діагностиці синуситу верхньощелепної пазухи.

Метою цієї роботи є оцінка клінічного значення УЗД навколоносових пазух в В-режимі в первинній діагностиці та моніторингу консервативного лікування синуситів в умовах неможливості застосування оглядової рентгенографії та комп'ютерної томографії, зокрема, при вагітності.

Матеріал і методи

У дослідження включені 26 пацієнтів (25 жінок і 1 чоловік) у віці від 26 до 60 років (середній вік 34,6 ± 3,2 року), які звернулися на консультацію до отоларинголога поліклініки, яким було проведено ультразвукове дослідження придаткових пазух носа в зв'язку з тим, що 23 хворі були вагітні (термін від 16 до 33 тижнів), 2 хворим в день звернення або напередодні проводилося рентгенологічне дослідження легенів, 1 хвора від рентгенологічного дослідження відмовилася. Всіх хворих на момент звернення турбувала закладеність носа (26 осіб), 17 - слизові виділення, 11 - слизисто-гнійні виділення з носа і носоглотки. На головний біль скаржилися 23 хворих, у 15 відзначалася субфебрильна температура (37,2-37,4 ° С). При огляді у всіх випадках відзначалися різного ступеня набухлость носових раковин, слизові або слизово-гнійні виділення в носових ходах, в 11 випадках - викривлення носової перегородки, в 5 - аденоїдні вегетації в куполі носоглотки. Одна жінка була раніше оперована з приводу поліпозного синуситу, двоє страждали хронічним катаральним синуситом протягом останніх 3 років. Клінічні дані вимагали виключити гострий або загострення хронічного синуситу.

УЗД проводилося на сучасних ультразвукових сканерах лінійними датчиками частотою 7,5 МГц з довжиною робочої поверхні 37-40 мм в двох взаємно перпендикулярних проекціях: сагітальній і горизонтальній, в положенні сидячи обличчям до лікаря.

Дослідження виконувалось за методикою В.В. Шіленкова і співавт. [5] і починалося з огляду верхньощелепної пазухи в сагітальній проекції. Знаходження нижньої стінки орбіти, що є верхньою стінкою синуса, служить орієнтиром при пошуку самої пазухи. Датчик переміщали медіально і латерально для огляду відповідних бічних стінок пазухи. Другим етапом для отримання горизонтальних зрізів датчик переміщали паралельно нижньому краю орбіти зверху вниз, при цьому враховували, що відстань до задньої стінки верхньощелепної пазухи зменшується при русі від дна орбіти до альвеолярного відростка.

Для огляду лобової пазухи сканування починали в горизонтальній площині з області перенісся, потім отримували саггитальний зрізи.

Нормальна ультразвукова картина ОНП характеризується відсутністю візуалізації їх задніх стінок в результаті природної пневматизации (рис. 1).

Мал. 1. Ехографіческая картина верхньощелепної пазухи в нормі, сагітальний зріз: а - шкіра, б - м'які тканини, в - повітря, тонкі стрілки - передня стінка пазухи.

Лобова пазуха знаходиться в товщі лобної кістки, у 10-15% пацієнтів вона може бути відсутнім, має 4 стінки: нижню очноямкову - найтоншу, передню - найтовстішу (до 5-8 мм), задню, що відокремлює пазуху від передньої черепної ямки і внутрішню - перегородку. Обсяг пазухи коливається від 3 до 5 см ³. Верхньощелепна пазуха розташована в тілі верхньощелепної кістки і являє собою піраміду неправильної форми об'ємом від 15 до 20 см³.

Кісткова основа передньої або лицьової стінки верхньощелепної пазухи має поглиблення, зване собачої або Кликова ямкою, і візуалізується у вигляді увігнутої гіперехогенной лінії, за якою в нормі ніякі структури не визначаються.

М'які тканини собачої ямки представлені шкірою, подкожножировой клітковиною і мімічними м'язами (рис. 2). Найбільш поверхнево розташовується m. levator labii superioris alae nasi, що йде від ніжнемедіальних краю очниці до верхньої губи, на ехограмі видно тільки її черевце, так як місце відходження залишається поза зрізу. Серединне положення займає m. levator labii superioris, що починається від усього подглазничного краю верхньої щелепи, пучки м'яза сходяться донизу і вступають в товщу м'яза, що піднімає кут рота і крило носа. Найглибше розташована m. levator anguli oris, починається від дна Кликова ямки і прикріплюється до кута рота.

Мал. 2. Ехографіческая картина верхньощелепної пазухи при гострому катаральному синуситі, сагітальний зріз: а - шкіра, б - підшкірна клітковина, в - m. levator labii superioris alae nasi, г - m. levator labii superioris, д - m. levator anguli oris, товста стрілка - foramen infraorbitalis, тонкі стрілки - передня стінка пазухи, порожнисті стрілки - дистальний контур потовщеною до 16 мм слизової оболонки, е - повітря.

Нижче місця відходження m. levator labii superioris гіперехогенна лінія, що є відображенням кісткової поверхні, має невеликий "дефект", відповідний підочноямковим отвору (foramen infraorbitalis), через яке з подглазничного каналу виходять однойменні нерв і артерія.

Верхня стінка верхньощелепної пазухіпредставляет одночасно нижню стінку очниці, положення її досить добре визначається завдяки візуалізації орбіти (рис. 3).

Мал. 3. Ехографіческая картина верхньощелепної пазухи при гострому ексудативному синусите, сагітальний зріз: а - шкіра, б - подглазнічний край верхньої щелепи, в - передня стінка, г - очниця, товсті стрілки - межа розділу повітря / рідина, тонкі стрілки - задня стінка.

Задня стінка верхньощелепної пазухи межує з клітинами гратчастоголабіринту і клиноподібної пазухою, найбільш віддалена її точка розташовується на відстані від 27 до 34 мм від передньої стінки, медійна стінка є латеральної стінкою порожнини носа, нижня - утворена альвеолярним відростком верхньої щелепи і характеризується близьким розташуванням коренів зубів до порожнини пазухи. У деяких випадках верхівки коренів зубів вистоять в просвіт пазухи і лише прикриті слизовою оболонкою, що може сприяти розвитку одонтогенного інфікування пазухи і попаданню пломбувального матеріалу в її порожнину.

Візуалізація задньої стінки можлива тільки при порушенні пневматизации пазухи і залежить від кількості секрету або іншого вмісту: чим менше в пазусі повітря, тим повнішим буде огляд її стінок. Слід мати на увазі, що іноді на стінках пазухи є кісткові гребінці і перемички, що розділяють пазуху на бухти і дуже рідко на окремі порожнини.

результати

У 8 пацієнтів за результатами УЗД патології ОНП не було виявлено. У 18 випадках встановлено гострий верхньощелепної синусит: у 14 хворих - з потовщенням слизової оболонки пазухи, в тому числі у 2 з наявністю кіст, ще у 2 з наявністю поліпів; у 6 пацієнтів - з наявністю ексудату (у 1 жінки з гіперехогенних включеннями, при дообстеження опинилися пломбувальних матеріалів). У 3 пацієнтів був діагностований фронтит з потовщенням слизової оболонки лобової пазухи.

З урахуванням ультразвукової картини було підібрано і проведено відповідне лікування. В процесі терапіівсем обстежених повторювалося УЗД ОНП, що дозволяло оцінювати її ефективність, вносити необхідні корективи. Всі випадки гострого синуситу закінчилися одужанням, при хронічних процесах вдалося домогтися ремісії. Надалі 5 пацієнткам після пологів проведена комп'ютерна томографія ОНП, яка підтвердила наявність кіст в 2 випадках, поліпів у 2 і пломбувального матеріалу в верхньощелепних пазухах у 1 хворий.

При набряку слизової оболонки верхньощелепної пазухи за її передньою стінкою відзначається поява зони зниженої ехогенності однорідної структури з достатньо чітким дистальним контуром товщиною від 0,5 до 1,6 см (див. Рис. 2).

Горизонтальна лінія розділу середовищ, яка відповідала б рентгенологічного поняттю "рівень рідини", при УЗД не видно, так як ультразвуковий промінь проходить паралельно цьому кордоні, як би ми не переміщали датчик. Отже, про кількість ексудату в порожнині доводиться судити по протяжності візуалізації задньої стінки, яка і відповідає рівню рідини в пазусі (див. Рис. 3, 4). Важливою деталлю УЗД є правильне положення голови пацієнта, вона не повинна бути відхилена назад, так як в цьому випадку наявний в пазусі секрет переміщається до задньої стінки, між передньою стінкою і секретом з'являється повітряний прошарок, що створює умови для отримання помилково негативні результати.

Мал. 4. Ехографіческая картина верхньощелепної пазухи при гострому ексудативному синусите, горизонтальний зріз: а - передня стінка, тонкі стрілки - задня стінка, порожнисті стрілки - медійна стінка.

При дослідженні в динаміці на тлі лікування в міру зменшення кількості ексудату в пазусі зменшується протяжність візуалізації задньої стінки аж до її повного зникнення, що відповідає відновленню пневматизации.

При наявності в верхньощелепної пазусі кісти (рис. 5) одним з ультразвукових симптомів може бути зміна контуру передньої стінки пазухи, який стає опуклим за рахунок поєднання з передньою стінкою кісти. Задня стінка кісти видно у вигляді гіперехогенних лінії, що має кривизну, на відміну від дистального контуру потовщеної слизової оболонки, який повторює рельєф передньої стінки пазухи.

Мал. 5. Ехографіческая картина кісти верхньощелепної пазухи, горизонтальний зріз: а - шкіра, б - м'які тканини, в - повітря, тонкі стрілки - передня стінка кісти, товсті стрілки - задня стінка кісти.

Неоднорідне вміст пазухи, коли на тлі потовщеної слизової оболонки або ексудату візуалізуються згруповані або розрізнені гіперехогенниевключенія, не зникають при повторних дослідженнях, є показанням до проведення в подальшому комп'ютерної томографії для виключення поліпозу або наявності сторонніх тіл (пломбувального матеріалу), що нерідко є етіологічним фактором розвитку синуситу .

У первинній діагностиці і при моніторингу консервативного лікування синуситів в умовах поліклініки при неможливості застосування оглядової рентгенографії та комп'ютерної томографії з тих чи інших причин, зокрема у вагітних, ультразвукове дослідження навколоносових пазух в В-режимі є найбільш безпечним, неінвазивним методом діагностики, який дає важливу для клініцистів інформацію і повинен використовуватися в амбулаторних умовах у всіх випадках.

література

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.