Усунення кісткових дефектів матеріали
Протягом багатьох років клініцисти і дослідники намагалися домогтися відновлення втраченого кісткового контуру за допомогою регенерації кістки і зв'язкового апарату за допомогою різних кісткових стимуляторів. З різним успіхом були використані аутогенні, алогенних, ксеногенні і алопластичні (синтетичні) матеріали.
В даний час, аутогенні і алогенних імплантати дозволяють досягти найбільш сприятливих результатів при відновленні втраченої кістки і регенерації функціонального пародонтального прикріплення, однак на ринку постійно з'являються нові матеріали.
Показання ДО ВИКОРИСТАННЯ КІСТКОВИХ МАТЕРІАЛІВ
При проведенні маніпуляцій з підсадки кісткових матеріалів найбільше значення має правильний вибір пацієнтів. До початку втручання необхідно усунути фактори, що призвели до розвитку запального пародонтологического захворювання. Пацієнт повинен здійснювати хорошу самостійну гігієну порожнини рота, не мати супутніх загальних некомпенсованих захворювань, психічних розладів або шкідливих звичок. Пацієнт повинен виражати здатність і бажання до співпраці зі стоматологом, в тому числі і в протягом тривалого періоду підтримуючої терапії після активного лікування.
Структура кісткового дефекту має настільки ж велике значення, як і правильний вибір пацієнта для проведення операції з метою підсадки кісткового матеріалу. Можливість досягнення успішного результату знаходиться в прямій залежності від кількості васкулярізованних кісткових стінок, що обмежують дефект, і в зворотній залежності від числа неваскулярізованних поверхонь коренів. Вузькі (менше 2 мм в ширину) трехстеночние дефекти, які межують з однією поверхнею зуба, мають великий регенеративний потенціал навіть без використання кісткового матеріалу.
Кісткові замінники кістки можуть допомогти в регенерації лише обмеженої кількості втрачених структур. Методики з використанням кісткових матеріалів мають найменшу ефективність при усуненні дефектів з залученням біфуркацій і при спробі наростити кістку вертикально.
Основні функції всіх кісткових матеріалів полягають в наступному:
- Остеокондуція. Матеріал грає роль матриці, що сприяє формуванню кістки і її кальцифікації.
- Остеоіндукція. Матеріал грає роль стимулятора або індуктора формування нової кістки за допомогою впливу на недіфференціірованние клітини.
- Остеогенез. Клітини матеріалу фактично продукують нову фішку.
Аутогенний кістковий імплантат (трансплантат) може бути двох основних видів: вільне володіння кістковий аутотрансплантат і неотщепленний кістковий аутотрансплантат.
Вільні кісткові аутотрансплантат
Вільний кістковий аутотрансплантат може бути представлений кортикальной, губчастої кісткою або їх комбінацією. Трансплантат можна отримати з внутриротового або позаротового ділянки. Клінічні результати показують, що губчаста кістка дозволяє досягти більш сприятливого результату внаслідок її меншої щільності. Однак таку кістку значно важче отримати в потрібній кількості. У більшості випадків кісткові дефекти заповнюють сумішшю кортикальной і губчастої кістки, причому кортикальная кістка превалює.
Дослідження показують, що губчаста кістка і червоний кістковий мозок мають значно більшим регенеративним потенціалом, оскільки містять велику кількість поліпотентних клітин, які можуть диференціюватися, пролиферировать і безпосередньо брати участь у формуванні кістки (остеогенез).
Використання кісткового мозку з Позаротовий ділянок має ряд недоліків. У більшості випадків, клініцист повинен отримати матеріал в ході тривалого, дорогого і часто травматичного для пацієнта втручання. Деякі стоматологи відзначали значну резорбцію зуба корональні кордону підсадки трансплантата. Іноді це відбувалося через 1 рік після успішного відновлення кістки. Резорбція подібного роду рідко відбувається в результаті використання внутриротового трансплантата. Однак, оскільки позаротові донорські ділянки (наприклад, ребро або гребінь клубової кістки) для усунення пародонтальних дефектів використовуються вкрай рідко, в цьому розділі велика увага приділена внутрішньоротовим ділянкам.
Внутрішньоротові донорські ділянки
Кость, яку січуть під час проведення остеопластики або остеоектоміі, є прекрасним джерелом донорського матеріалу. Розміри стружки можуть варіюватися від великих фрагментів (міліметр і більше) до дуже маленьких частинок (мікрони) в залежності від способу видалення кістки. Використання борів зазвичай дозволяє отримати дрібні частинки (200-400 мікрон). Дані досліджень показують, що дрібні частинки активніше індукують регенерацію кістки в дефектах. Маленькі частинки мають переваги над великими внаслідок наявності у перших більшої площі поверхні, яка піддається резорбції і заміщенню нової кісткою.
Під час проведення остеопластики або остеоектоміі рекомендовано використовувати кулястий твердосплавний бор на швидкості 25,000-30,000 об / хв або більше. Забір кістки можна проводити розташувавши распатор або ретрактор з широкою лопатою в безпосередній близькості від ділянки остеорезекціі. При видаленні кісткових наростів можна зібрати досить велику кількість кістки. Для забору кістки можуть бути використані і ручні інструменти, наприклад долота Ochsenbein, Wedelstaedt або Fedi та рашпилі Chigo і Sugarman.
Кістковий матеріал можна отримати з лунок після недавньої екстракції (через 6-12 тижнів). Над лункою відкидають клапоть, а паркан губчастої кістки або кісткового мозку виробляють за допомогою ронжіра або великий кюретажной ложки. Після цього отриманий матеріал переносять в область пародонтального кісткового дефекту. Незрілі кістка і клітини мають прекрасний загоює і репаративну потенціалом.
Донорську кістка можна отримати з горбів верхньої щелепи, ділянок адентії і ретромолярной області. Зазвичай для забезпечення доступу до губчастої кістки в зовнішньої кортикальної пластини роблять вікно, після чого за допомогою ронжіров або великих кюретажна ложок забирають кістку. Губчаста кістка горбів в молодому віці містить гемопоетичних кістковий мозок, але у дорослих гемопоетичних складова мінімальна. Обмежений візуальний і механічний доступ, а також близькість до верхньощелепної пазухи значно знижують можливість забору необхідного обсягу матеріалу в області горбів.
Неотщепленний (безперервний) кістковий аутотрансплантат
Неотщепленний кістковий аутотрансплантат, який також називають зміщений трансплантат, в даний час використовується вкрай рідко. Методика полягає в створенні перелому прилеглої ділянки альвеолярної кістки за типом «зеленої гілочки» і компресії уламка латерально або оклюзійно в сторону дефекту. Складність полягає в переломі интактного альвеолярного відростка, безпосередньо пов'язаного з основним тілом кістки.
Алогенними називають імплантати, які пересаджують від особини того ж виду. Незважаючи на те, що алогенних імплантати володіють деякою індуктивної активністю, вони можуть ініціювати неадекватну реакцію організму і відторгнення імплантату, якщо їх не піддати спеціальній обробці. Найбільш часто використовувана і найбільш безпечна форма подібного роду матеріалів - це ліофілізований алогенних імплантат кістки.
Забір донорської кістки повинен відбуватися під пильним контролем від ретельно підібраних донорів (трупів), вільних від будь-контагіозною патології. В останні 30 років було проведено велику кількість досліджень, присвячених використанню ліофілізованої кістки при усуненні пародонтальних дефектів. Дотримуючись суворим критеріям відбору та підготовки донорів, кістка видаляють з тіла, піддають ліофілізації, подрібнюють до розмірів 300-500 мікрон і поміщають в стерильні безповітряні флакони, після чого кістковий матеріал можна зберігати практично необмежено тривалий термін. Дослідження показують, що такий вид алогенних імплантатів не володіє антигенними властивостями. Деякі ліофілізовані імплантати піддають декальцификации з метою вивільнення кісткових морфогенетичних протеїнів, таким чином, теоретично збільшуючи регенеративний потенціал. Однак клінічні дослідження показали, що результат при використанні деминерализованной і недемінералізованной кістки не відрізняється. Перевагою при використанні алогенних матеріалів над аутогенними є відсутність необхідності створення ще одного операційного поля при порівнянному регенеративної потенціал. Деякі дані показують, що комбінація лиофилизированного кісткового аллогенного імплантату з порошком тетрацикліну (4: 1) може поліпшити регенерацію кістки. Виробництвом алогенних матеріалів займаються деякі сертифіковані лабораторії (банки тканин).
Ксеногенні імплантати - це матеріали, отримані від особи іншого виду (зазвичай корів або свиней).
Бичачий природний гідроксиапатит може бути отриманий при видаленні органічних складових в результаті хімічного процесу (Біо-Осс) або високотемпературного процесу (ОстеоГраф / N). Після подібної очищення залишається гідроксіапатітовие скелет, який має мікропористої і макропористі структуру людської кістки, який піддається резорбції в міру заміщення нової кісткою.
Ще однією формою ксеногенного матеріалу є Емдогейн, який представляє собою групу емалевих матричних протеїнів, отриманих з свиней. Цей матеріал сприяє утворенню неклеточного цементу, за яким слід формування нової кістки. Для досягнення клінічно помітних результатів потрібно більш тривалий період часу, ніж при використанні інших матеріалів, але дія цього імплантату засноване на цікавою біологічної концепції.
Алопластичні імплантати - це синтетичні матеріали, деякі з них можуть бути використані в пародонтології. В даний час до синтетичних кістковим матеріалами відносять такі:
- Пористий резорбіруемой альфа- і бета-трикальцийфосфат (Synthograft, Perio-Oss, Bio-Base).
- Щільний нерезорбіруемий гідроксиапатит (Calcitite, ОстеоГраф / D і інші).
- Пористий нерезорбіруемий гідроксиапатит (Interpore).
- Карбонат кальцію (корал) (Biocoral).
- Полімери (HTR-полімер).
- Гіпс (сульфат кальцію) (Capset).
- «Резорбіруемой» гідроксиапатит (Osteogen, ОстеоГраф / LD).
- Біоактивне скло (PerioGlas, Biogran).
Гістологічні дослідження показують, що ці матеріали є біологічно сумісними наповнювачами і не впливають на регенерацію кістки і формування нового апарату прикріплення. Клінічні дані показують, що матеріали можуть бути ефективно використані для наповнення дефектів, що сприяє утворенню кістки на поверхні матеріалів і, таким чином, впливає на її регенерацію.
При змішуванні матеріалів зазвичай комбінують аутогенную кістка з аллогенной, ксеногенні або аллопластическими імплантатами. Оскільки найкращим матеріалом є аутогенне кістка, але не завжди є можливість отримати необхідний обсяг, в якості наповнювача можна використовувати алогенних, ксеногенний або аллопластическими імплантат. Деякі дослідження показують, що використання комбінації матеріалів дозволяє досягти більшого формування нової кістки, ніж при застосуванні будь-якої з її складових окремо.
Результати втручань з використанням кісткових матеріалів. Багато клінічні і деякі гістологічні дослідження показують, що жоден з кісткових замінників не має переваг перед іншим. Більш того, жоден з матеріалів не дозволяє досягти результатів кращих або рівних тим, які можна отримати при використанні аутогенного кістки. Проте обмежена кількість власної кістки в порожнині рота призводить до необхідності використання алогенних, ксеногенних або аллопластических імплантатів. Оцінка результатів досліджень показує, що все замінники кістки дозволяють досягти приблизно однакових показників (заповнення внутрішньокісткових дефектів кісткою на 60-70%).
Методика підготовки приймаючого ложа в області кісткового дефекту не відрізняється від передбачуваного кісткового матеріалу.
- Проведіть фестончастий внутрішній скошений розріз навколо шийок зубів для видалення епітелію борозенки і внутрішньої частини м'якотканинних стінки кишені, що примикає до дефекту. Намагайтеся зберігати максимальну кількість ясна для повного зіставлення країв рани.
- Для візуалізації дефекту відкиньте полнослойних (слизисто-надкостнічний) клапоть. Іноді, особливо в області глибоких дефектів, для забезпечення кращого доступу виникає необхідність провести один або більше вертикальних послаблювальних розрізів.
- Видаліть грануляції зсередини дефекту і поблизу від нього. Необхідно візуалізувати і ретельно санувати всю поверхню дефекту.
- Проведіть механічну детоксифікацію кореня за допомогою ультразвукових, звукових або ручних інструментів до створення гладкої і твердої поверхні. При бажанні можна використовувати хімічні агенти для кондиціонування поверхні кореня.
- Може бути необхідно провести декортикації кісткових стінок за допомогою гострого інструменту або круглого бору діаметром 1/2. Перфорація компактної кістки, що вистилає стінки дефекту, сприяє швидкому проростанню нових кровоносних судин і проникненню остеогенних клітин в простір дефекту з навколишнього кістковомозкового речовини.
- Помістіть кістковий матеріал в область дефекту невеликими порціями, акуратно, але щільно наповнюючи до рівня або трохи корональні наявних кісткових стінок.
- Адаптуйте клапоть поверх кісткового матеріалу і нанесіть шви. Переконайтеся в щільному зіставленні країв клаптя в межзубном ділянці і щільному приляганні клаптя до поверхні зуба.
- Нанесіть відповідну пародентальную пов'язку над областю операції.
- Надайте пацієнту рекомендації в письмовому вигляді для мінімізації ризику виникнення ускладнень. Необхідно прописати кошти для запобігання або усунення набряку, інфекції і болю.
- Через 7-10 днів після операції зніміть шви, сануйте рану і прилеглі зуби. При необхідності повторно нанесіть пародонтальних пов'язку.
- Після остаточного видалення пов'язки навчіть пацієнта ефективним способам механічного та хімічного усунення нальоту. Професійне зняття нальоту з періодичністю раз на два тижні протягом перших кількох місяців після операції дозволяє поліпшити результат. Не можна проводити зондування в ділянці підсадки кісткового матеріалу, щонайменше, протягом перших 3 місяців після операції.
У післяопераційному періоді призначають антибактеріальне лікування протягом 10-14 днів (тетрацикліну гідрохлорид 250 мг кожні 6 годин або його еквівалент). Деякі дослідження показують поліпшення результатів (зниження нальоту і придушення активності коллагеназ) при підтримці терапевтичної дози тетрацикліну протягом перших одного-двох тижнів після операції.
пародонтологічний Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray