Урогенитальная інфекція і виношування вагітності

Етіологія і патогенез

Настання вагітності супроводжується зміною імунного статусу жінки. Розвивається імунодефіцит, який при загрозі переривання і невиношування вагітності посилюється. Тому схильність вагітної жінки інфекційним захворюванням дуже велика. Крім того, при вагітності часто загострюються захворювання, що протікають латентно (хронічний тонзиліт, пієлонефрит та ін.). Це збільшує частоту ускладнень вагітності та пологів, несприятливих наслідків для плода та новонародженого.

Особливістю збудників генітальних інфекцій є їх часті асоціації. Так, генітальні мікоплазми виявляються разом з умовно флорою, грибами роду Candida, трихомонадами, гонококами; хламідії - з гонококами, вірусом генітального герпесу, стрептококами групи В.

Оцінка ролі безсимптомної інфекції і колонізації сечостатевих органів різноманітними мікроорганізмами, так само як і маніфестной інфекції геніталій, показала, що в основі частини вагітностей, мимовільних викиднів, передчасних пологів лежить інфекційний процес осередкового характеру в ендометрії і шийці матки - хламідії, мікоплазми, або в сечостатевих органах - стрептококи групи В, грамотрицательная флора.

При вагітності часто зустрічається бактеріальний вагіноз і урогенітальний кандидоз (УГК), які можуть стати причиною ускладнення перебігу вагітності і стати причиною її невиношування.

Бактеріальний вагіноз (БВ) - це полімікробна інфекційне захворювання, обсуловленное зменшенням або зникненням лактобацил і збільшенням в 100-1000 разів чисельності анаеробів та ін. Мікробів. Його етіологічним фактором виступають асоціації анаеробних мікроорганізмів (Е.Ф. Кира). Можлива присутність гарднерелл. В даний час дуже гостро стоїть питання про захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). Серед 20 збудників цієї групи захворювань найбільш часто причиною невиношування вагітності є:
- генітальні мікоплазми,
- стрептококи групи В,
- хламідії,
- простий генітальний вірус II типу,
- цитомегаловірус (ЦМВ).

Колонізація або інфекція геніталій вагітної жінки, викликана мікоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), часто не проходить безслідно. Частота виявлення М. hominis у вагітних жінок протягом багатьох років залишається приблизно однаковою і становить 17-20%. Частота народження U. urealyticum у вагітних жінок - 25-30%. Найчастіше колонізація піхви микоплазмами спостерігається при змінах його біоценозу в сторону наростання представників потенційно патогенних мікроорганізмів. Чи завжди генітальні мікоплазми викликають патологічні процеси в організмі вагітних? Чи завжди призводять до невиношування вагітності? - На сьогоднішній день ці питання з'ясовані не остаточне.

У перінаталиюй патології певну роль з урахуванням тяжкості наслідків внутрішньоутробного інфікування плода відіграють віруси герпетичної групи.

У розвитку патологічних процесів в урогеніталій, що призводять до невиношування вагітності, істотну роль грають не стільки патогенні мікроорганізми, отримані жінкою ззовні (хламідії, гонококи), скільки умовно-патогенні бактерії, що населяють статеві органи в нормі, що, можливо, обумовлено зміненої імунологічної реактивності під час вагітності .

При оцінці умовно мікрофлори у жінок з невиношуванням вагітності та при наявності запальних захворювань піхви виділяються:
- дріжджоподібні гриби роду Candida (в основному Candida albicans) - в 12%,
- стрептококи групи Д - в 31.5%,
- золотисті стафілококи - в 1.5%.

Крім цього, в деяких випадках при порушених мікробіотіческой процесах в піхві виділяються кишкові палички, клебсієли, анаеробні мікроорганізми.

Особливо слід підкреслити той факт, що під час вагітності клітини вагінального епітелію стають більш еластичними і проліферують, виділяючи велику кількість глікогену. При цьому в піхву збільшується чисельність лактобацил і дріжджоподібних грибів. У міру збільшення терміну вагітності чисельність цих мікроорганізмів зростає. Це положення має велике значення при призначенні етіотропної протимікотичні терапії. У нормі у 40-60% вагітних в піхву знаходять дріжджоподібні гриби. Лише при наявності міцелію і вегетуючих форм дріжджоподібних грибів при відповідній клінічній картині захворювання повинні призначатися протигрибкові препарати.

При урогенітальної інфекції висока частота ускладнень вагітності, особливо невиношування вагітності (табл. 1).

Таблиця 1
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ ПРИ урогенітального КОЛОНІЗАЦІЇ ІНФЕКЦІЇ (за даними НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта)

При ураженні ендометрія збудниками інфекції порушується процес плацентації і розвитку посліду, що сприяє розвитку вторинної плацентарної недостатності. Вони можуть вражати плаценту (плацентит) і оболонки (хорионамнионит), викликати утворення патогенних імунних комплексів, що істотно порушує функцію посліду як органу, який забезпечує плоду адекватне харчування і дихання, що в свою чергу призводить до затримки розвитку і гіпотрофії плода, і передчасного порушення родової діяльності.

При наявності урогенітальної інфекції пологи часто ускладнюються несвоєчасним відходженням навколоплідних вод (НОВ), аномалією родової діяльності, лихоманкою під час пологів, гіпоксією внутрішньоутробного плода. Особливо високий відсоток НОВ при виявленні в сечі грамнегативною флори або генітальної інфекції (в 3-4 рази вище, ніж у здорових породіль). НОВ сприяє виникненню амніотичної інфекції і розвитку хорионамнионита. Це справляє негативний вплив не тільки на матір, але і на плід. У пологах нерідко розвивається слабкість родової діяльності (при мікоплазменної інфекції) або швидкі пологи - при стрептококи групи В.

Велике значення в результаті вагітності та пологів для плода та новонародженого при інфекційних захворюваннях матері має лікування вагітної і породіллі, а також спосіб розродження.

Лікування урогенітальної інфекції

Урогенитальная інфекція є однією з головних причин невиношування вагітності. Тому при плануванні вагітності необхідно комплексне всебічне обстеження майбутніх батьків для виявлення явних і прихованих вогнищ інфекції, характеру збудника та проведення етіотропної терапії.

При настанні вагітності у жінок з групи ризику з невиношування вагітності слід здійснити комплексне мікробіологічне обстеження і при виявленні УГИ провести відповідне лікування.

Лікування інфекційних захворювань у вагітних повинно бути комплексним з індивідуальним підходом до кожної хворої. Воно включає антибактеріальну і десенсибілізуючу загальнозміцнювальну терапію, заходи, спрямовані на підвищення імунологічної реактивності вагітної, нормалізацію функції печінки, профілактику і лікування ускладнень вагітності та пологів, профілактику внутрішньоутробного інфікування плода, його гіпоксії і гіпотрофії.

Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням характеру збудника і його чутливості до препарату, фармакокінетики застосовуваних засобів, терміну вагітності в момент лікування і стану внутрішньоутробного плода. Обов'язково призначення еубіотиків (табл. 2 і 3).

Таблиця 2
АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ І Противірусні препарати, що застосовуються при вагітності

1 - ністатин, 2 - Пімафуцин, 3 - ЕРИТРОМІЦИН, 4 - Сумамед, 5 - Вільпрафен, 6 - Роваміцин, 7 - рулід, 8 - макропен, 10 - КЛАЦИД, 11 - ампіцилін, 12 - бензилпеніцилін, 13 - оксацилін, 14 - ГЕНТАМІЦИНУ, 15 - цефалоспоринів, 16 - лінкоміцин, 17 - сульфадимезин, 18 - етазол, 19 - Нітрофурал, 20 - ІТРОКСОЛІН, 21 - МЕТРОНІДАЗОЛ, 22 - налідиксової кислоти, 23 - АЦИКЛОВІР

1. Антибіотики (кліндаміцину - місцево і системно)
2. Синтетичні протимікробні препарати (метранидазол)
3. Еубіотики (системно і місцево)
4. Імуномодулятори (ликопид, полиоксидоний і ін.)
5. Вітаміни

1. Антибіотики (кліндаміцин - місцево і системно) *
2. Синтетичні протимікробні препарати (метронідазол) *
3. Еубіотики (системно і місцево)
4. Адаптогени рослинного походження
5. Вітаміни *, зниження курсових доз у порівнянні зі станом поза вагітності

1. Антибіотики (натаміцин (Пімафуцин), ністатин)
2. Препарати імідазолового ряду застосовуються місцево (клотримазол (бифоназол, канестен), міконазол (гино-дактарин), изоконазол (гино-травоген))
3. Комбіновані препарати, застосовуються місцево (поліжінакс, пімафукорт, тержинан)
4. Неспецифічні засоби (тетраборат натрію в гліцерині, рідина Кастелліані і ін.)
5. Еубіотики (системно і місцево)
8. Адаптогени рослинного походження
9. Вітаміни

1. Антибіотики (доксіціплін, еритроміцин, макропен, азитроміцин, пефмоксацін), застосовуються системно. Місцево - далацін
2. Еубіотики (системно і місцево)
3. Імуномодулятори (ликопид, полиоксидоний і ін.)
4. Вітаміни

1. Антибіотики (еритроміцин, при непереносимості - макропен, азитроміцин), застосовуються системно. Місцево - далацін
2. Еубіотики (системно і місцево)
3. Адаптогени рослинного походження
4. Вітаміни

1. Антибіотики (тетрациклін, доксициклін, макропен, азитроміцин (сумамед), еритроміцин, спіраміцин (ровамицин), рулид, кларитроміцин (коаліціада)
2. Синтетичні протимікробні препарати (офлоксацин)
3. протимікотичні препарати
4. Імуномодулятори (ликопид, полиоксидоний і ін.)
5. Еубіотики (системно і місцево)
6. Вітаміни
7. Гепатопротектори (есенціале-форте, Корса, метіонін)
8. Місцеве лікування

1. Антибіотики (еритроміцин, Вільпрафену, ровамицин, азитроміцин (сумамед), рулид, макропен, кларитроміцин (коаліціада)
2. протимікотичні препарати
3. Адаптогени рослинного походження
4. Еубіотики (системно і місцево)
5. Вітаміни
6. Гепатопротектори (есенціале-форте, Корса, метіонін)
7. Лікування супутнього ускладнення вагітності
8. Профілактика і лікування плацентарної недостатності
9. Місцеве лікування

1. Противірусні препарати (ацикловір, фамвір, валацикловір, алпіразін, флокозід, рібамідін і ін.)
2. Інтерферон і його індуктори (інтерлок, полудан, альфа2-інтерферон (реаферон), циклоферон (комедон), ридостин; виферон - свічки)
3. Вітаміни С, Е
4. Імуномодулятори (ликопид і ін.) І адаптогени рослинного походження
5. Препарати для зовнішнього використання (ацикловір, мегосін, госіпол, оксолінова мазь, теброфеіновая мазь, алтеразіновая мазь, Епіген інтим)
6.Герпетіческіе вакцини

1. Противірусні препарати (при дисемінованих формах використовується ацикловір)
2. Інтерферони (віферон-1 з 28-34 тижня вагітності, віферон-2 з 35-40 тижня вагітності)
3. Вітаміни С, Е
4. Адаптогени рослинного походження
5. Препарати для зовнішнього використання (ацикловір, мегосін, госіпол, оксолінова мазь, теброфеіновая мазь, алтеразіновая мазь, Епіген інтим)
При наявності герпетичних висипань на геніталіях у матері за 2 міс. до пологів показано кесарів розтин для профілактики неонатального герпесу

* - антибактеріальні препарати застосовуються після 12 тижнів вагітності