Торакоцентез (Плевроцентез) показання, техніка виконання
Торакоцентез (Плевроцентез) - це процедура проколу грудної стінки для потрапляння в плевральну порожнину. Торакоцентез проводять з метою діагностики або з метою лікування.
Зсередини наша грудна клітка вистелена парієтальної плеврою, а легкі покриті вісцеральним листком. Простір між ними - це плевральна порожнина. У нормі в ній завжди міститься близько 10 мл рідини, яка постійно там утворюється і одночасно всмоктується. Ця рідина потрібна для гарного ковзання плевральних листків під час дихання.
Плевра багата судинами. При цілому ряді захворювань підвищується проникність цих судин, і посилюється продукція рідини або порушується її відтік. В результаті утворюється плевральнийвипіт: обсяг рідини різко збільшується, і ніякими іншими способами, крім евакуації через прокол її не можна ліквідувати.
В яких випадках проводять торакоцентез
- З діагностичною метою, коли неясний діагноз. У цих випадках проводять пункцію при будь-якій кількості ексудату.
- З лікувальною метою для зменшення симптомів дихальної недостатності при ексудативному плевриті будь-якої етіології.
- З тією ж метою при скупченні в грудній порожнині невоспалительного випоту (транссудату) при серцевій недостатності, цирозі печінки, ниркової недостатності, деяких інших патологіях.
- При наслідки травм грудної клітки - гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмотораксе.
- При спонтанному пневмотораксі.
- З метою евакуації гною і дренування грудної клітини при емпіємі плеври.
- З метою введення ліків (антибіотиків, антисептиків, протитуберкульозних, протипухлинних препаратів).
Протипоказання до торакоцентезу
Якщо мова йде про евакуацію великої кількості рідини або повітря з грудної порожнини, абсолютних протипоказань до плевральної пункції не існує, так як мова в даному випадку йде про порушення життєво важливих функцій (будь випіт або повітря підтискають легке і зрушують убік серце, що може привести до гострої недостатності цих життєво важливих органів).
Тому торакоцентез в таких випадках не може бути проведено, якщо тільки сам пацієнт або його родичі письмово відмовилися від процедури.
Відносні протипоказання до торакоцентезу:
- Зниження згортання крові (МНО більше 2 або кількість тромбоцитів менше 50 тис).
- Портальна гіпертензія і варикозне розширення плевральних вен.
- Пацієнти з одним легким.
- Виражене важкий стан хворого, гіпотонія.
- Нечітке визначення локалізації випоту.
- Важко купіруемий кашель.
- Анатомічні дефекти грудної клітини.
Обстеження перед процедурою Плевроцентез
При підозрі на наявність рідини або повітря в порожнині плеври пацієнт зазвичай направляється на рентгенографію. Цей метод діагностики досить інформативний в даному випадку і часто його досить для уточнення наявності випоту і його кількості, а також для діагностики пневмотораксу (наявності повітря в грудній порожнині).
З цією ж метою можна провести ультразвукове дослідження плевральної порожнини (ультрасонографию). В ідеалі торакоцентез потрібно проводити під безпосереднім ультразвуковим контролем.
Іноді в сумнівних випадках призначається комп'ютерна томографія грудної клітини (в основному для уточнення локалізації осумкованних плевритів).
Підготовка до процедури торакоцентеза
Операція торакоцентеза може проводитися як стаціонарно, так і амбулаторно. Амбулаторно торакоцентез може проводитися як діагностична процедура, а також як метод симптоматичного лікування у пацієнтів з ясним діагнозом (онкологічні захворювання, випоти при серцевій недостатності, цирозі печінки).
положення пацієнта при Торакоцентез
Обов'язково підписується згоду на процедуру. Якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані, згода підписують близькі родичі.
Перед процедурою лікар ще раз визначає рівень рідини методом перкусії або (в ідеалі) ультразвуковим дослідженням.
Бажано, щоб процедуру проводив торакальний хірург за допомогою спеціального набору для торакоцентеза. Але в екстрених випадках торакоцентез може виконати будь-який лікар підходящої товстої голкою.
Торакоцентез проводиться під місцевою анестезією. Положення хворого - сидячи на стільці, з нахилом тулуба вперед, руки складені на що стоїть перед ним столику або заведені за голову.
Особливо тривожним пацієнтам перед процедурою можна зробити премедикацию транквілізатором.
Якщо пацієнт у важкому стані, стан може бути горизонтальним. Важкий стан пацієнта вимагає також проведення стандартного моніторингу (АТ, ЕКГ, пульсоксиметр), забезпечення доступу до центральної вени, а також оксигенацію через носовий катетер.
Як проводиться торакоцентез
Прокол здійснюється в 6-7 міжребер'ї посередині між среднеподмишечной і заднеподмишечной лініями. Голка вводиться строго по верхній межі ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка.
Шкіра обробляється антисептиком.
Виконують інфільтрацію тканин розчином новокаїну або лідокаїну, поступово просуваючи шприц з голкою від шкіри вглиб через всі шари. Поршень в шприці періодично втягується, щоб вчасно помітити, якщо голка потрапить в посудину.
Особливо добре повинна бути анестезували окістя ребра і парієтальних плевра. При проникненні голки в плевральну порожнину зазвичай відчувається провал і при підтягуванні поршня в шприц починає надходити плевральна рідина. На цьому моменті змиритися глибина проникнення голки. Голка для анестезії витягується.
До голці приєднують перехідник, який пов'язаний зі шприцом і з трубкою, приєднаної до відсмоктування. Плевральну рідину набирають в шприц для направлення в лабораторію. Рідина розподіляється в три пробірки: для бактеріологічного, біохімічного дослідження, а також для дослідження клітинного складу.
Далі перехідник перемикають на відсмоктування і випіт евакуюють.
Для видалення великих обсягів рідини використовують м'який гнучкий катетер, введений через троакар. Іноді катетер залишають для дренування плевральної порожнини.
Зазвичай відсмоктують не більше 1,5 літра рідини одномоментно. При появі сильного болю, задишки, різкої слабості процедуру припиняють.
Після виконання пункції голку або катетер витягають, місце проколу ще раз обробляється антисептиком і накладається адгезивная пов'язка.
Торакоцентез при пневмотораксі
Прокол грудної стінки при пневмотораксі проводять по среднеключичной лінії по верхньому краю третього ребра. Аспірацію повітря проводять за допомогою голки або (переважно) катетера.
Повітря з плевральної порожнини виходить з характерним свистячим звуком. Аспіріруют стільки повітря, скільки потрібно для усунення симптомів гіпоксії.
Часто при пневмотораксі потрібно дренування плевральної порожнини - тобто катетер або дренажну трубку в ній залишають на якийсь час, кінець катетера опускають в посудину з водою (по типу «водяного замку»). Видалення дренажної трубки проводять через добу після припинення відходження повітря, після рентгенологічного контролю розправленнялегені.
Іноді при травмах грудної клітки виникає гемопневмоторакс: в плевральній порожнині накопичується як кров, так і повітря. У таких випадках може проводитися пункція в двох місцях: для евакуації рідини - по заднеподмишечной лінії, для видалення повітря - спереду по среднеключичной лінії.
після пункції
Відразу після пункції можлива поява сухого кашлю, болю в грудній клітці (якщо плевра була запалена).
Після операції торакоцентеза рекомендовано виконати контрольну рентгенографію. Вона дозволяє виявити ускладнення (пневмоторакс), визначити кількість залишилася рідини, а також дослідити розправленими після пункції легке.
Можливі ускладнення після торакоцентеза
У деяких випадках торакоцентез загрожує наступними ускладненнями:
- Прокол легкого.
- Розвиток пневмотораксу внаслідок просочування повітря через прокол або з ушкодженого легкого.
- Крововилив в плевральну порожнину через пошкодження судин.
- Набряк легенів внаслідок одномоментної евакуації великої кількості рідини.
- Попадання інфекції з розвитком запального процесу.
- Пошкодження печінки або селезінки при занадто низькому або занадто глибокому проколі.
- Підшкірна емфізема.
- Непритомність внаслідок різкого зниження тиску.
- Вкрай рідко - повітряна емболія з летальним результатом.