терапевтична стоматологія
Медична карта стоматологічного хворого
Прізвище, ім'я, по батькові: Губайдуліна Р.
Вік: 15.10.1989 (25 років)
Діагноз: До 02.8 (інший карієс)
Скарги: на естетичний дефект, на наявність відколу коронкової частини зуба 3.6. Зуб раніше лечен з приводу пульпіту.
Перенесені та супутні захворювання: У дитячому віці хворіла на вітряну віспу, ГРВІ, ангіну. Наявність у батьків і родичів таких захворювань, як гіпертонія, пародонтит, карієс.
Алергологічний анамнез: зі слів пацієнта будь-які прояви вигляді свербежу, висипу, набряку, закладеності носа, чхання, утруднення дихання нападів ядухи на лікарські препарати, харчові продукти, побутову хімію не відзначається.
Розвиток цього захворювання: за словами пацієнтки, зуб 3.6 був вперше був лечен в дитячому віці з приводу карієсу. Потім через деякий час відзначила появу болю від температурних подразників, які зникали одразу після припинення їх дії. Потім болі стали припинятися не відразу після усунення подразника. Звернулася до лікаря. Був поставлений діагноз К04.03 Хронічний пульпіт і вироблено відповідне лікування. Останній раз була на прийомі у лікаря стоматолога приблизно 2 роки тому з приводу лікування карієсу зуба 4.6.
Гігієна порожнини рота: зі слів пацієнтки чистить зуби 2 рази на день: вранці і перед сном; користується зубною щіткою середньої жорсткості, змінює щітки приблизно 1 раз в 3 місяці; зубною ниткою користується нерегулярно.
Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд
Загальний стан хворого:
Загальний стан - задовільний
Статура - нормостеническое, Зріст - 1,59м, Вага -54 кг Температура тіла - 36,60С ЧСС-78 уд / хв, АТ -126 70 мм рт.ст. шкіра нормальної забарвлення без видимих змін, ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини: помірна; стан по органам відзначається зі слів пацієнтки як хороше.
Зовнішній огляд щелепно-лицьової області.
Конфігурація особи - незмінна. Шкіра обличчя нормальної забарвлення; наявності набряку, припухлості, рубців, лущення не виявлено.
Стан червоної облямівки губ: наявності сухості, тріщин, ерозій, кірок не виявлено. У кутах рота немає ні виразкових поразок ні підвищеної вологості. Різкого запаху з рота не спостерігається.
Стан лімфатичної системи: подніжнечелюстние, підборіддя, привушні, шийні лімфатичні вузли при пальпації не збільшені, еластичною консистенція, безболісний, що не спаянни з навколишніми тканинами.
Скронево-нижньощелепний суглоб-відкривання рота вільне, клацань і крепітації немає.
Огляд порожнини рота:
Огляд передодня порожнини рота - слизова оболонка верхньої, нижньої губи, щік блідо-рожевого кольору, помірно зволожена. Набряклості, порушення цілісності не виявлено. Нормальне прикріплення вуздечок. Переддень рота середньої глибини. Патологічних кишень немає.
Огляд власне порожнини рота:
Слизова оболонка твердого, м'якого піднебіння, язичка, передній і задній піднебінних дужок блідо-рожевого кольору, помірно зволожені; набряклості, видимих патологічних змін не виявлено. Зів блідо-рожевого кольору, помірно зволожений, без патологічекіх змін. Мигдалики не збільшені, гнійних пробок в лакунах не виявлено, нальоту немає.
Мова - блідо-рожевого кольору; стан сосочків: атрофії, гіпертрофії, складчастості, нальоту, десквамації епітелію, тріщин, виразок не спостерігається, присутня невелика набряклість і відбитки зубів на боковій поверхні. Мовні фолікули не збільшені
Стан ясен - блідо-рожевого кольору, тургор нормальний, відповідає віку; набряклості, гіпертрофії, атрофії ясенних сосочків не виявлено; порушення цілісності, виразок, кровоточивості при зондуванні, наявність пародонтальних кишень не виявлено.
Прикус - ортогнатіческій, різцеве перекриття # 63; коронки, колір зубів А2
Наявність некаріозних уражень зубів: гіпоплазія, флюороз, клиновидний дефект, стирання та ін. Не виявлено.
Зубні відкладення. Наліт на зубах: невелика кількість коричневого нальоту на мовній поверхні нижніх різців, на контактних поверхнях молярів і премолярів нижньої щелепи. Відкладення зубного каменю (над- і поддесневого) не виявлено.
Індекс гігієни за Грін-кіновар: тільки по нальоту тому твердих зубних відкладень не виявлено. Індекс = 4: 6 = 0,6. що свідчить про гарний рівень гігієни пацієнтки.
Опис всіх зубів, що мають каріозні порожнини, пломби, ортопедичні або ортодонтичні конструкції.
Зуб 4.6 Об'єктивно: на жувальній поверхні зуба пломба, крайове прилягання не порушено. Перкусія зуба безболісна. Патологічна рухливість відсутня.
Зуб 3.7 Об'єктивно: на щічної поверхні є дефект твердих тканин, зондування безболісно, перкусія і температурні проби негативні. Рухливості зуба не виявлено.
Детальний опис хворих зубів:
Зуб 3.6 змінений в кольорі, на оклюзійної поверхні пломба з композитного матеріалу, на кордоні пломбувального матеріалу і тканин зуба визначаються вогнища вторинного карієсу. На вестибулярної поверхні є скол емалі. Перкусія зуба 36 безболісна, зуб 36 нерухомий.
Додаткові методи дослідження: ЕОД - 42 мкА, температурна проба негативна.
ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
Діагноз - 2.6, інший карієс, К 02.8
поставлений на підставі:
Скарг: на дефект коронкової частини.
Даних анамнезу: за словами пацієнтки, зуб 3.6 був вперше був лечен в дитячому віці з приводу карієсу. Потім через деякий час відзначила появу болю від температурних подразників, які зникали одразу після припинення їх дії. Потім болі стали припинятися не відразу після усунення подразника. Звернулася до лікаря. Був поставлений діагноз К04.03 Хронічний пульпіт і вироблено відповідне лікування.
Даних об'єктивного обстеження: 3.6 - змінений в кольорі, на жувальній поверхні пломба з композитного матеріалу, на кордоні пломбувального матеріалу і тканин зуба визначаються вогнища вторинного карієсу. На вестибулярної поверхні є скол емалі. Перкусія зуба 3.6 безболісна, зуб нерухомий. Слизова оболонка в проекції кореня блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, без видимих ознак патології.
Даних додаткових методів дослідження: ЕОД - 42 мкА, температурна проба отріцательнаяч
Диференціальний діагноз: Інший карієс необхідно диференціювати від гіперемії пульпи, карієсу дентину і карієсу емалі, гострого і хронічного пульпіту, хронічного верхівкового періодонтиту. При гіперемії пульпи виникає біль на всі види подразників, швидко заспокоюється після припинення дії подразника. При карієсі емалі скарг зазвичай не пред'являється і дефект визначається тільки візуально. Ретельно зібраний анамнез дає можливість отдеференціровать інший карієс від гострого осередкового пульпіту: гострий вогнищевий пульпіт тривати 1-2 дні, пацієнт скаржиться на болі від температурних подразників, а так само від мимовільних болів в нічний час. При хронічному гангренозний пульпіті больова реакція виникає від сильних подразників, порожнину зуба в більшості випадків розкрита, зондування коронкової пульпи практичний безболісно, болезненость може визначатися при глибокому зондуванні кореневої голкою в кореневих каналах.
Лікування зуба 3.6 буде вироблено в одне відвідування.
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНЕ ЗГОДУ ХВОРОГО НА МЕДИЧНЕ ВТРУЧАННЯ
Я, Губайдуліна Рената Равилевна, підтверджую, що лікар-стоматолог Пантелєєва Марія Михайлівна поінформував мене про стан мого стоматологічного здоров'я, включаючи результати обстеження, наявності захворювання, його діагноз і прогноз, методи лікування, пов'язаному з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, їх наслідки і результати проведеного лікування
Справжнім, Я висловлюю свою добровільну згоду отримувати лікування і робити обстеження. При цьому Я залишаю за собою право вимагати від лікаря надання мені в будь-який час додаткової інформації про лікування.
Дано рекомендації: прийом їжі і води можливий відразу пості лікування. Протягом доби не вживати в їжу фарбувальних продуктів: буряк, червоне вино, міцний чай, кава. Рекомендовано відвідування стоматолога з приводу лікування карієсу зуба 3.7. Дано рекомендації з гігієни порожнини рота і проведена бесіда про важливість профілактичних оглядів лікарем стоматологом не рідше разу на рік і необхідності професійної чищенні порожнини рота при наявності пігментованого нальоту і твердих зубних відкладень.
Сприятливий за умови дотримання правил індивідуальної гігієни порожнини рота і рекомендацій по догляду за реставрацією.
Етіологія і патогенез захворювання
Механізм розвитку карієсу зубів визначається двома основними групами факторів:
· Місцевими: порушеннями загальної обмінної системи організму, включаючи процес ремінералізиціі в звапніння тканинах, і порушеннями в місцевій системі (слинні залози - слина - ротова рідина - зубний наліт - пелликула тканини зуба - пародонт).
Нормальну будову і функції емалі забезпечуються рухомим рівновагою процесів демінералізізаціі і ремінералізації. Якщо створюються умови, при яких ця рівновага порушується і виникає переважання процесу демінералізації, настає руйнування емалі з утворенням каріозної плями. Прогресування цього процесу призводить до утворення каріозної порожнини.
Механізм руйнування емалі полягає в тому, що на поверхні зуба в зубному нальоті в результаті переробки мікроорганізмами вуглеводів утворюються молочна, оцтова, піровиноградна та інші кислоти. В силу того що ферменти мікроорганізмів зубного нальоту руйнують поверхневий шар емалі, кислоти безпосередньо впливають на мінеральні речовини емалі.
Якщо критичний рівень кислотності підтримується довгий час в ситуації, що сприяє виникненню карієсу, починається розчинення мінеральних кристалів емалі. Це призводить до проникнення кислот в підповерхневий шар. Зона демінералізації поширюється паралельно поверхні зуба. Процес демінералізації починає поширюватися в глибину, утворюючи конусоподібний вогнище ураження. Руйнування твердих тканин зуба відбувається при безпосередній участі мікроорганізмів.
Розміщено на Allbest.ru
подібні документи
Частота і особливості поширення ендометріозу. Етіологія, патогенез, фактори ризику, клінічні форми і симптоми захворювання. Диференціальна діагностика. Консервативне і хірургічне лікування ендометріозу. Ускладнення і профілактика захворювання.
Перенесені та супутні захворювання. Загальний стан хворого. Зовнішній огляд щелепно-лицьової області. Додаткові методи діагностики. Діагноз: виразково-некротичний гінгівіт. Етіологія і патогенез захворювання. Обстеження, лікування та прогноз.
Плеврит - запалення плевральних листків, з випаданням на їх поверхню фібрину або скупчення в плевральній порожнині ексудату. Класифікація плевритів, етіологія, патогенез. Причини захворювання, перебіг, клінічні симптоми: діагностика та лікування.
Дослідження венеричного інфекційного захворювання, що передається статевим шляхом. Етіологія і патогенез гонореї. Фактори вірулентності і біологічні ефекти. Симптоми захворювання у чоловіків і жінок. Діагностика і лікування гонореї. Критерії вилікування.
Сибірська виразка: етіологія і епідеміологія, патогенез і клініка, інкубаційний період, діагностика та лікування. Клінічні періоди гемморагіческая лихоманки з нирковим синдромом, діагностика і лікування захворювання. Інфекція вірусом імунодефіциту людини.
Токсоплазмоз - вроджене або набуте паразитарне захворювання. Етіологія, епідеміологія і патогенез даного захворювання. Вивчення способів внутрішньоутробного ураження плода. Клінічні прояви токсоплазмозу, діагностика, лікування та профілактика.
Результати обстеження хворого з діагнозом гострий дакриоцистит. Анамнез хвороби, етіологія і патогенез захворювання, основні скарги і симптоми. Диференціальний і клінічний діагноз, етапний епікриз. Призначення лікування, прогноз і рекомендації.
Визначення та поширеність гонореї. Історія відкриття збудника. Етіологія і патогенез інфекційного венеричного захворювання. Сучасна класифікація інфекції. Клінічні симптоми, особливості перебігу та прогнозу хвороби. Діагностика і лікування.
Сирингомієлія: етіологія, патогенез, клінічні прояви, діагностика і лікування. Патоморфологія і епідеміологія бокового аміотрофічного склерозу. Дегенерація периферичних нейронів. Особливості діагностики, профілактики та лікування захворювання.
Ботулізм: поняття, історична довідка. Особливості харчового і раневого ботулізму. Легка і середньотяжкий форма хвороби. Етіологія і епідеміологія захворювання. Патогенез і патоморфологія ботулізму. Клінічна картина, діагностика, лікування захворювання.