Стратифікація ризику в діагностиці ішемічної хвороби серця
Процес стратифікації ризику переслідує дві мети:
- відповісти на питання з приводу прогнозу, які виникають у самих хворих, роботодавців, страхових компаній, лікарів інших спеціальностей, що займаються лікуванням супутніх захворювань;
- вибрати адекватне лікування.
При використанні деяких методів лікування, особливо реваскуляризації і / або інтенсивної фармакотерапії, поліпшення прогнозу досягається тільки в певних групах хворих високого ризику, в той час як у пацієнтів зі сприятливим прогнозом користь подібних втручань менш очевидна або відсутній. У зв'язку з цим необхідно виділяти пацієнтів, що відносяться до групи високого ризику, у яких найбільш імовірна користь більш агресивного лікування вже на ранньому етапі обстеження.
1. Стратифікація ризику на підставі клінічних даних
Історія хвороби і результати фізичного обстеження дозволяють отримати дуже важливу прогностичну інформацію. На цьому етапі для стратифікації ризику можуть бути використані ЕКГ і лабораторні тести, перераховані вище. Встановлено, що цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, МС, куріння і гіперхолестеринемія дозволяють передбачити розвиток несприятливих наслідків у хворих стабільною стенокардією та іншими проявами ІХС. Несприятливий прогностичне значення має вік, а також перенесений ІМ, симптоми серцевої недостатності, характер перебігу стенокардії (вперше виникла або прогресуюча) і її тяжкість, особливо при відсутності відповіді на лікування. Особливості нападів стенокардії, їх частота і наявність ЕКГ-змін в спокої вважають незалежними предикторами смерті і ІМ. На підставі цих показників можна розрахувати простий індекс, який дозволяє передбачити несприятливі наслідки, особливо протягом найближчого року.
Фізичне обстеження також допомагає в оцінці ризику. Наявність ураження периферичних судин (нижніх кінцівок або сонних артерій) вказує на підвищений ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих стабільніше стенокардією. Несприятливими прогностичними факторами вважають такі симптоми серцевої недостатності, що відбиває функцію ЛШ.
У хворих стабільною стенокардією, у яких визначаються зміни на ЕКГ у спокої (ознаки перенесеного ІМ, блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія ЛШ, АВ-блокада II-III ступеня або ФП), ризик серцево-судинних ускладнень вище, ніж у пацієнтів з нормальною ЕКГ.
2. Стратифікація ризику за допомогою стрес-тестів
Прогностичне значення подібних проб визначається можливістю не тільки виявлення ішемії міокарда як такої, а й оцінки порога її розвитку, поширеності та тяжкості наявних змін (ЕхоКГ і сцинтиграфія) і переносимості фізичного навантаження. Результати стрес-тестів не слід використовувати ізольовано від клінічних даних. Таким чином, навантажувальні проби дозволяють отримати додаткову інформацію про серцево-судинному ризику у конкретного хворого.
2.1. ЕКГ з навантаженням
Одночасне використання результатів навантажувальних проб і клінічних параметрів, а також розрахунок прогностичних індексів, таких, як індекс Дьюка, виявилися ефективним підходом до стратифікації хворих на ІХС на групи високого та низького ризику. Індекс Дьюка - індекс, який розраховують на підставі часу навантаження, відхилення сегмента ST і виникнення стенокардії при навантаженні.
Тредмил-індекс = А - [5хв] - [4хС],
де А - тривалість навантаження і хвилинах; В - відхилення сегмента ST в міліметрах (в ході навантаження і після її завершення); С - індекс стенокардії;
0 - стенокардії немає;
1 - стенокардія є;
2 - стенокардія призводить до зупинки дослідження.
Стрес-ЕхоКГ також можна з успіхом використовувати для стратифікації серцево-судинних ускладнень. При негативному результаті проби ймовірність несприятливих наслідків (смерті або ІМ) становить менше 0,5% в рік. Фактор ризику - число регіональних порушень скоротливості в спокої і при навантаженні (чим їх більше, тим вище ризик). Виділення пацієнтів високого ризику дозволяє вирішити питання про подальше обстеженні та / або лікуванні.
2.3. Перфузійні сцинтиграфія міокарда
Нормальні результати дослідження з високою ймовірністю свідчать про сприятливий прогноз. Навпаки, порушення перфузії асоціюються з важкої ІХС та високим серцево-судинним ризиком. Великі і поширені дефекти перфузії, що виникають при стресових пробах, минуща ішемічна дилатація ЛШ після проби і підвищене накопичення ² ° ¹Тl в легенях після навантаження або фармакологічної проби мають несприятливе прогностичне значення.
3. Стратифікація ризику на підставі функції шлуночків
Найпотужніший предиктор виживання у віддалені терміни - функція ЛШ. У хворих стабільною стенокардією смертність збільшується в міру зниження фракції викиду ЛШ. При фракції викиду в спокої менш 35% щорічна смертність перевищує 3%. Розміри шлуночків також мають важливе прогностичне значення, яке перевершує результати навантажувальних проб у хворих стабільною стенокардією.
4. Стратифікація ризику на підставі коронарної ангіографії
Поширеність, тяжкість і локалізація стенозу коронарних артерій мають важливе прогностичне значення у хворих на стенокардію.
У регістрі САSS 12-річна виживаність на тлі медикаментозної терапії у пацієнтів з незміненими коронарними артеріями склала 91%, у хворих з ураженням однієї судини - 74%. двох - 59% і трьох - 50% (р <0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.
Поздняков Ю.М. Марцевич С.Ю. Колтунов І.Є. Урінскій А.М.