Спостереження за станом плода - довідник - доктор комаровский
КТГ і визначення обсягу навколоплідних вод у вагітних групи високого ризику допомагають своєчасно діагностувати маловоддя і плацентарну недостатність і призначити лікування.
А.Кардіотокографію призначають при виявленні факторів ризику плацентарної недостатності: цукрового діабету, артеріальної гіпертонії, внутрішньоутробної затримки розвитку, переношеної і багатоплідної вагітності.
Б.Параметри стану плода. Проводять підрахунок ворушінь плода, нестрессовий тест, стресовий тест (зміна частоти серцевих скорочень плода у відповідь на скорочення матки) і оцінку біофізичного профілю плода.
1.Подсчет ворушінь плода вагітна здійснює самостійно. При низькому ризику внутрішньоутробної гіпоксії ворушіння плода підраховують щодня протягом 1 ч. Вагітну попереджають про те, що якщо ворушіння плода виникають рідше 10 разів протягом 1 год, слід негайно звернутися до лікаря. При високому ризику внутрішньоутробної гіпоксії застосовують більш чутливі методи оцінки стану плода.
2.Стрессовий тест дозволяє оцінити зміну ЧСС плода у відповідь на скорочення матки, викликані масуванням сосків молочних залоз або в / в введенням окситоцину. При оцінці результатів особливу увагу звертають на наявність пізніх і варіабельних децелерацій. Підраховано, що якщо при проведенні навантажувального тесту отримані хороші результати, то протягом найближчого тижня ризик перинатальної смертності не перевищує 0,0004.
3.Нестрессовий тест дозволяє вивчити зміна ЧСС плода при його ворушіння. Переваги нестрессового тесту включають його неінвазивний, а також меншу тривалість. У порівнянні зі стресовим цей метод рідше дає хибнопозитивні результати. На відміну від стресового тесту, нестрессовий проводять двічі на тиждень. При отриманні хороших результатів тесту ризик перинатальної смертності не відрізняється від того, який спостерігається при сприятливому результаті щотижневого проведення навантажувального тесту.
В.Методіка стресового тесту. Для реєстрації ЧСС плода і скорочень матки використовують непряму КТГ.
1. Вагітну укладають на бік або в положення Фаулера.
2. До дослідження і кожні 15 хв протягом дослідження вимірюють артеріальний тиск.
3. Протягом 20 хв реєструють ЧСС плода і скорочення матки.
4. Дослідження можна припинити, якщо протягом 10 хв зареєстровано три сутички тривалістю не менше 40 с. Сутички повинні бути зареєстровані не тільки за допомогою КТГ, а й пальпаторно.
5. Скорочення матки стимулюють, масажуючи і потягуючи за сосок однієї з молочних залоз. Якщо протягом 20 хв не вдається досягти потрібної частоти сутичок, проводять роздратування обох сосків. Якщо ефекту немає, вводять окситоцин, 0,0005 од / хв в / в, збільшуючи швидкість введення кожні 15 хв (швидкість введення не повинна перевищувати 0,0032 од / хв).
6. Якщо регулярні пізні децелерації з'являються навіть до досягнення необхідної частоти сутичок, результат тесту вважається позитивним.
7. Після закінчення тесту реєстрацію КТГ продовжують до припинення сутичок.
1. Результат стресового тесту вважають негативним, якщо (за умови якісного запису КТГ) на тлі сутичок достатньої сили і тривалості відсутні пізні децелерації.
2. Результат вважають позитивним, якщо більше 50% сутичок супроводжуються пізніми децелерації.
3.Варіанти сумнівного результату
а.Вероятним результат навантажувального тесту вважається, коли пізні децелерації супроводжують менше 50% сутичок або спостерігаються інші види децелерацій.
б. Результат, отриманий в умовах гіперстимуляції. Децелерації виникають на тлі надто сильним скорочувальної активності матки: частота сутичок більше п'яти протягом 10 хв, тривалість сутички більше 90 с.
4.Некачественним результат навантажувального тесту вважають при сутичках недостатньою частоти, сили і тривалості або неякісної записи КТГ.
Д.Тактіка ведення значною мірою залежить від наявності акцелерацій. Акцелерации вказують на достатню реактивність серцевого ритму і задовільний стан плода. Відсутність акцелерацій (ареактівний серцевий ритм) - несприятлива ознака. Розрізняють такі результати навантажувального тесту.
1.Отріцательний реактивний. Прогноз сприятливий, дослідження повторюють через тиждень.
2.Отріцательний ареактівний. Зустрічається рідко. Зазвичай обумовлений прийомом деяких лікарських засобів матір'ю або неврологічними розладами у плода. Дослідження повторюють через 24 год.
3.Положітельний реактивний. Оскільки в половині випадків це хибнопозитивний результат, результат вагітності, як правило, сприятливий. Якщо плід незрілий, дослідження повторюють через 24 год, якщо плід зрілий, показано розродження.
4.Положітельний ареактівний. Це найбільш несприятливий результат. За винятком випадків, коли плід незрілий або внутрішньоутробна гіпоксія усунена (наприклад, при діабетичному кетоацидозі у матері), показано розродження.
5.Сомнітельний. Спостерігається в 20% випадків; дослідження повторюють через 24 год.
Е.Протівопоказанія до проведення навантажувального тесту - кесарів розтин в анамнезі, ризик передчасних пологів, передчасне відходження навколоплідних вод, передлежання плаценти, багатоплідна вагітність і істміко-цервікальна недостатність.
1. Вагітну укладають в положення Фаулера, вимірюють артеріальний тиск і закріплюють на животі датчик для реєстрації КТГ.
3. Якщо протягом цього терміну зареєстровано менше двох акцелерацій, протягом 1 хв дитини ворушать через передню черевну стінку, або проводять фоностімуляцію потиличної області протягом 1 с.
З.Оценка результатів нестрессового тесту. Реактивний - протягом 20 хв зареєстровано дві або більше акцелерацій амплітудою вище 15 хв -1 і тривалістю не менше 15 с. При реактивному нестрессового тесті прогноз сприятливий, дослідження повторюють через 3-4 діб. Ареактівний - відсутність акцелерацій або поява децелерацій. Спостерігається в 10-35% випадків і вимагає негайного проведення навантажувального тесту або оцінки біофізичного профілю.
І.Біофізіческій профіль плода включає п'ять параметрів: частота дихальних рухів, м'язовий тонус, рухова активність, ЧСС (нестрессовий тест) і обсяг навколоплідних вод. Перевага методу полягає в тому, що він дозволяє діагностувати як гостру, так і хронічну внутрішньоутробну гіпоксію. Біофізичний профіль плода оцінюють двічі на тиждень. УЗД повинен проводити досвідчений фахівець.
а. Нестрессовий тест. Реактивний - 2 бали, ареактівний - 0 балів.
б. Частота дихальних рухів. Безперервні дихальні руху протягом 30 з за 30 хв спостереження - 2 бали, дихальні руху тривалістю менше 30 с або їх відсутність - 0 балів.
в. М'язовий тонус. Один або більше епізодів розгинання і згинання кінцівок протягом 30 хв спостереження - 2 бали, кінцівки в розігнути положенні - 0 балів.
м Рухова активність. Не менш трьох генералізованих рухів плода протягом 30 хв - 2 бали, менше трьох рухів - 1 бал, відсутність рухів - 0 балів.
д. Обсяг навколоплідних вод. Вертикальний розмір водного кишені більше 2 см або індекс обсягу навколоплідних вод більше 5 см - 2 бали, менший обсяг навколоплідних вод - 0 балів. Індекс обсягу навколоплідних вод визначають наступним чином. Порожнина матки умовно ділять на чотири квадранта і визначають вертикальний розмір найбільшого водного кишені в кожному квадраті. Їх сума відповідає індексу обсягу навколоплідних вод. При вимірі вертикального розміру водного кишені датчик розташовують паралельно хребту вагітної і перпендикулярно підлозі. Водний кишеню повинен бути вільний від петель пуповини і дрібних частин плода.
2.Оценка результатів. Результат в 8-10 балів відповідає задовільного стану плода, дослідження повторюють через 3-4 діб. При меншій сумі балів показано додаткове обстеження, а в деяких випадках - розродження.
К.Сокращенний біофізичний профіль. Встановлено, що при реактивному нестрессового тесті інші параметри біофізичного профілю зазвичай в нормі. У зв'язку з цим, а також з огляду на дорожнечу дослідження в повному обсязі стали визначати скорочений біофізичний профіль плода. Він включає нестрессовий тест і визначення обсягу навколоплідних вод. Цей метод дозволяє діагностувати як гостру, так і хронічну гіпоксію плода. Дослідження проводять 2 рази на тиждень.
1.Оценка результатів. Використовують ті ж критерії, що й для оцінки звичайного біофізичного профілю. Якщо індекс обсягу навколоплідних вод менше 5 см або на КТГ виявлено відхилення від норми, показано негайне додаткове обстеження.
Л.Вибор методу оцінки стану плода. Якщо при будь-якому з наступних методів - стресовому тесті (1 раз в тиждень), нестрессового тесті, визначенні повного або скороченого біофізичного профілю (2 рази на тиждень) отримують хороший результат, ризик перинатальної смертності протягом тижня становить 0,0004-0,003. При первинному обстеженні частіше визначають скорочений біофізичний профіль, однак вибір методу залежить від його вартості і доступності в даному лікувальному закладі. Якщо при визначенні скороченого біофізичного профілю виявлені відхилення від норми, проводять стресовий тест або визначають повний біофізичний профіль плода. Тактика ведення вагітності та пологів залежить від отриманих результатів.