Спонтанне дихання з позитивним тиском в дихальних шляхах
СДППД - метод респіраторної підтримки, при якому в дихальних шляхах, на тлі спонтанного дихання, зберігається позитивне тиск у фазі видиху.
Збільшення РаО2 і зниження РаСО2 в крові шляхом створення позитивного тиску в дихальних шляхах в кінці видиху.
СДППД (англ. CPAPC ontinous P ositive A ir-way P ressure) режим респіраторної підтримки.
Рівень ПДКВ (англ. PEEPP ositive E nd E xpiratory P ressure) - величина тиску в кінці видиху (см.вд. ст.)
Патофізіологічні аспекти СДППД
При створенні постійного позитивного тиску в легенях відбувається збільшення кількості тих, хто в газообмін т. Н. "Нестабільних" альвеол. Як передбачається, вони знаходяться в проміжному стані між ураженими і здоровими. У цих альвеолах відзначається тенденція до зниження кількості та якості сурфактанта і, як наслідок цього, зниження залишкового обсягу і альвелярной кровотоку. Штучно створене позитивне тиск у дихальних шляхах, повертає цим альвеол первинний об'єм, відновлюючи залишкову ємність і перфузію. У проведених дослідженнях було доведено навіть деяке збільшення кількості сурфакткнта за рахунок відновлення перфузії і активації холінергічну механізмів. Підвищення залишкової ємності призводить до зниження комплаінса і зменшення внутрілегочного шунтування.
Таким чином перераховані вище ефекти призводять до зниження альвеолярного мертвого простору і збільшення ефективної альвеолярної вентиляції, сприяючи збільшенню PaO2 і зниження PaCO2. незважаючи на добре видиме зниження дихального об'єму і хвилинної вентиляції легень.
Вплив СДППД на гемодинаміку носить різнобічний характер і пов'язано в основному зі зміною легеневого кровотоку. Відомо, що при застосуванні СДППД підвищується рівень внутригрудного тиску яке збільшує стиснення легеневих капілярів, викликаючи збільшення тиску в правому передсерді і вторинне збільшення венозного тиску, знижуючи венозний повернення і серцевий викид. В ході проведених досліджень, зниження серцевого викиду було виявлено у всіх пацієнтів знаходяться на диханні з СДППД, але клінічно встановлено, що депресія серцевого викиду, завдяки компенсаторним механізмам, буде виражена не настільки сильно, щоб істотно вплинути на гемодинаміку у пацієнтів з початку не скомпрометованої насосної функцією серця.
Незважаючи на це, дана обставина може виявитися критичним у новонароджених мають в анамнезі гиповолемию, постгіпоксіческая кардіодепрессію сопровдающююся зниженням насосної функції серця або відкриті фетальні комунікації. Подальше зниження серцевого викиду буде приводити до збільшення ОПСС, централізації кровообігу і погіршення перфузії тканин, тканинної гіпоксії незважаючи на нормальний або навіть підвищений рівень кисню в крові. Зростання легеневого тиску призведе до виникнення право-лівого шунтування і зниження оксигенації.
При вивченні впливу СДППД на функцію нирки було виявлено зниження темпу діурезу та екскреції Na, Cl. Це пояснюється активацією антидіуретичного гормона як реакції на зниження серцевого викиду.
Таким чином, застосування СДППД у новонароджених має як позитивні так і негативні сторони. Тому при виборі даного варіанту респіраторної підтримки необхідно ретельно вивчити анамнез, дані об'єктивного і лабораторного обстеження і особливо стану гемодинаміки. Виходячи з особливостей впливу на функию легких і гемодинаміку, неадекватні рівні PEEP, будуть не тільки не чинити ніякого впливу на газообмін, а навпаки будуть викликати більше пригнічення газообміну і гемодинаміки. Дитина знаходиться на СДППД вимагає безперервного контролю за оксигенацией і вентиляцією.
Показання до застосування:
- Перші години розвитку РДС у новонароджених з масою тіла більше 1150 грам, при неефективною кислородотерапии з FiO2 0.8 протягом 2 годин.
- Ателектаз.
- Апное недоношених.
- Відкритий Боталлов проток і ін. Дефекти супроводжуються ліво-правим шунтуванням крові.
- На етапах відлучення від вентилятора.
- Для диференціальної діагностики захворювань легень від захворювань серця.
- Захворювання легенів протікають з вогнищевоюсимптоматикою (вогнищева пневмонія)
- напружений пневмоторакс
- Важка гіповентиляція на тлі неврологічної симтоматики.
- Порушення гемодинаміки, не усунений шок будь-якої етіології.
- Функціонуючі право-ліві позалегеневі шунти.
Механізм виникнення ускладнень і їх характер, буде складатися з методики створення СДППД, вихідного стану легень, рівня тиску в дихальних шляхах і стану гемодинаміки пацієнта.
При використанні носових канюль відбувається збільшення кількості секрету і зростає ризик обтурації просвіту канюлі, а також можлива травма носової перегородки і подальше її ікрівленіе. При використанні лицьової маски зростає частота внутрішньочерепних крововиливів і аспіраційної пневмонії. Збільшуючи мертве простір відбувається затримка PaCO2. наростання роботи дихання, підвищення занепокоєння і енергетичних витрат. Використовуючи СДППД через ендотрахеальну трубку зростає ризик ускладнень пов'язаних з ітубаціей.
При використанні високого тиску зростає ризик виникнення пневмотораксу, пере розтягнення легенів погіршення газового складу крові і депресії гемодинаміки.
Застосування високого тиску через маску або назальні канюлі може призводити до закидання газу в шлунок викликаючи його пере розтягнення, підвищення тиску черевної порожнини і погіршення вентиляції. Для попередження даного ускладнення використовується орогастральний зонд.
При проведенні СДППД терапії в умовах скомпрометованої гемодинаміки на тлі зниження серцевого викиду буде спостерігатися зниження темпу діурезу і наростання метаболічного ацидозу в результаті погіршення тканинної перфузії.
Методи створення СДППД
Принципова схема пристрою СДППД
А. Ендотрахеальна трубка
Ідеальним способом створення позитивного тиску в дихальних шляхах буде подих через інтубаційну трубку. Перевагою даного методу є: простота використання, забезпечення гарної санації дихальних шляхів, відсутність витоків і можливість швидкого початку ШВЛ.
Б. Лицьова маска
Простий і досить ефективний спосіб створення СДППД. Використовується на короткий час для визначення ефективності терапії і для диференціальної діагностики захворювань серцево-судинної системи. При правильно підібраному розмірі маски добре переноситься пацієнтами.
Газова суміш надходить в дихальні шляхи пацієнта повинна бути ретельно зігріта і зволожена. Для цих цілей необхідно використовувати
зволожувачі від сучасних апаратів ШВЛ, що забезпечують якісну підготовку суміші. При використанні неінвазивних способів (маска, канюлі) температура суміші повинна бути в межах 32-32 С о і вологість 60-80%. Температура суміші при створенні СДППД через інтубаційну трубку необхідно підтримувати в межах 36-37 С о і вологості 90-100%. Швидкість потоку суміші регулюється через ротаметр і повинна бути достатньою для підтримки роздутим мішка-резервуара.
Здійснюється за допомогою манометра включеного в контур або, якщо для створення тиску використовується банку Боброва, то за величиною занурення трубки в воду. Так само для створення тиску в контурі в деяких системах використовуються спеціальні клапана з фіксованими рівнями скидання.
Вибір оптимального рівня тиску.
Застосування даного методу передбачає, що всі пацієнти до початку перекладу на СДППД перебували на кислородотерапии при використанні якої не вдалося досягти прийнятного рівня оксигенації збільшенням концентрації кисню у вдихається суміші до 60% протягом 3 годин або до 80% протягом 1-2 годин. Перед переведенням хворого на СДППД необхідно ретельно оцінити гемодинаміку при необхідності провести її корекцію за загальними правилами, а також дослідити КЩС і неврологічний статус пацієнта.
- Вихідний рівень 6 см вд. ст. FiO2 0.40
- Спостерігати 10-15 хв.
- При відсутності погіршення і поліпшення підйом на 2 см вд. ст.
- Спостерігати 10-15 хв. і т.д. до рівня 10 см вд. ст. (для маски і назальних канюль 12 см вд.ст.)
- Якщо PaO2 залишається нижче 50 см.H2 O збільшити FiO2 на 0.2 до 8.0
- Відсутність позитивної динаміки при даних параметрах - абсолютне показання до початку ШВЛ.
Виходячи з патофізіології даного методу критерієм ефективності застосування СДППД буде стабілізація стану пацієнта, збільшення PaO2 і зниження PaCO2. підтверджені даними КЩС або пульсоксиметр. Клінічно позитивний ефект проявиться в зниженням задишки, тахіпное, ЧСС і зменшенням неспокою пацієнта. Тривалість перебування дитини на СДППД залежить від характеру дістрсс-синдрому, адекватності базової терапії основного захворювання і може тривати від 6-8 годин до декількох діб.