Дихальна терапія - кардіолог - сайт про захворювання серця і судин
Порушення функції легень максимально протягом 24 годин після операції. У нормі функція легенів після операції поліпшується протягом наступного тижня. Більшість пацієнтів потребує механічної вентиляції протягом декількох годин після операції (до 6-24 годин). У деяких центрах розроблені протоколи екстубаціі пацієнтів «на столі», проте вони не набули широкого поширення.
Інвазивні методи ШВЛ
Вентиляція з переміжним позитивним тиском (IPPV); вентиляція з контролем по тиску (PCV)
IPPV - це режим, який часто використовується під час звичайних хірургічних операцій. Апарат з силою вдмухує заданий обсяг повітря в легені через ендотрахеальну або трахеостомическую трубку. Видих відбувається при зниженні тиску в дихальних шляхах до нуля. Цей режим вентиляції погано переноситься пацієнтами в свідомості. PCV - це режим примусової вентиляції з контролем по тиску.
Позитивний тиск в кінці видиху (РЕЕР)
Якщо тиск в дихальних шляхах на видиху зменшувати не до нуля, а підтримувати протягом все цієї фази невелике позитивне тиск (тобто РЕЕР), то можна запобігти колапсу дрібних дихальних шляхів і альвеол, який спостерігається в кінці видиху. Це призводить до збільшення функціональної залишкової ємності, знижує внутрілёгочное шунтування крові, підвищує комплайнс легких і Pa 02. при цьому спостерігається зниження роботи дихання. Для ліквідації вже розвинулися ателектазов може знадобитися високу РЕЕР (> 15 см H2 0), однак при цьому підвищується внутрішньо грудний тиск, знижується венозний повернення і серцевий викид, що може знизити Pa 02. Ускладненням високого РЕЕР є баротравма. Навіть рівень РЕЕР 5 см H2 0 може викликати погіршення показників гемодинаміки у пацієнтів зі зниженою функцією лівого шлуночка. У фізіологічних умовах РЕЕР забезпечується закриттям голосової щілини. Пацієнти з ХОЗЛ іноді під час видиху підтискають губи, створюючи перешкоду видиху, тобто збільшуючи фізіологічне РЕЕР.
Синхронізована переміжна примусова вентиляція (SIMV, P-SIMV)
Одним з варіантів IPPV є SIMV. У цьому випадку позитивний тиск в дихальних шляхах може синхронізуватися з дихальними циклами, ініційованими самим пацієнтом. За відсутності спонтанних подихів відбуваються примусові вдихи із заданим дихальним об'ємом, ініційовані апаратом. Ці дихальні цикли відбуваються через задані інтервали часу, але тільки при відсутності в даному часовому інтервалі вдихів, ініційованих пацієнтів. P-SIMV - це синхронізована переміщається примусова вентиляція з контролем по тиску. Цей режим вентиляції застосовується у пробуджуються пацієнтів і пацієнтів у свідомості, однак його можна безпечно використовувати у всіх пацієнтів, особливо в комбінації з вентиляцією з підтримкою тиском (P-SIMV / ASB).
Вентиляція з двома рівнями позитивного тиску в дихальних шляхах (BiPAP)
Примусова хвилинна вентиляція (MMV)
Це ще один варіант IPPV. При вентиляції в режимі MMV апарат ініціює дихальний цикл, тільки якщо ініціюється пацієнтом вентиляція падає нижче встановленого хвилинного обсягу.
Підтримка тиском (PS); спонтанне дихання з підтримкою тиском (ASB)
Вдихи, ініційовані пацієнтом, можуть підтримуватися встановленим тиском в дихальних шляхах (зазвичай від 6 до 20 см H2 O). Апарат визначає зниження тиску в дихальних шляхах, оскільки на початку спонтанного вдиху створюється негативний внутрішньо грудний тиск, і підтримує вдих шляхом створення в дихальних шляхах позитивного тиску. Це тиск зазвичай нижче тиску на вдиху при вентиляції в режимі IPPV, оскільки пацієнт сам також здійснює певне зусилля вдиху. При високих значеннях підтримки тиском (> 20 см H2 O) пацієнт, контролюючи тривалість і частоту вдиху, вентилюється практично в режимі PCV.
Постійне позитивний тиск в дихальних шляхах (СРАР)
При СРАР протягом всіх фаз дихального циклу підтримується постійний позитивний тиск в дихальних шляхах. Цей режим також часто використовується у екстубіровать пацієнтів за допомогою щільно прилягає до обличчя маски (див. Інвазивні методи ШВЛ).
Неінвазивні методи ШВЛ
Неінвазивна вентиляція з переміжним позитивним тиском (NIPPV)
Це дихання в режимі IPPV, що проводиться через лицьову або, частіше, носову маску. Пацієнт повинен бути готовий до співпраці і розуміти, як синхронізувати своє дихання з роботою апарату. Іноді цей режим вентиляції використовується у пацієнтів з важкою ХОЗЛ, коли в першу чергу слід не розкрити альвеоли, а знизити роботу дихання, не вдаючись до інтубації.
Постійне позитивний тиск в дихальних шляхах (СРАР, СРАР / ASB)
При диханні в режимі СРАР протягом всіх фаз дихання підтримується постійний тиск. Підтримка тиском може здійснюватися через ендотрахеальну, трахеостомическую трубку, назальний або, частіше, лицьову маску. Це режим застосовується у пацієнта з збереженим спонтанним диханням. Такий режим є одним з видів неінвазивного РЕЕР, що дозволяє розправити альвеоли. Переваги РЕЕР описані раніше. СРАР корисно у екстубіровать пацієнта з ХОЗЛ, ателектазами, набряком легенів або ГРДС. Цей режим застосовується лише при наявності спонтанного дихання. Можливо його поєднання з режимом підтримки тиском.
Лицьова маска високого потоку (Вентурі) - задана концентрація О2
Основною деталлю лицьової маски Вентурі є клапан Вентурі, який залучає до потік газу певну кількість повітря через калібровані отвори. Це повітря змішується з киснем, що надходять через клапан, і готова суміш надходить в маску. Кількість суміші, що надходить в маску (до 30 л / хв), перевищує її кількість, що використовується пацієнтом. Надлишок суміші віддаляється через отвори в масці. FiO2 встановлюється видом клапана, а не диханням пацієнта (тобто задається певна концентрація О2). Максимальна FiO2, яка може бути створена за допомогою маски Вентурі, становить близько 60%. Для кожного виду клапана Вентурі є мінімальне значення потоку О2.
Лицьова маска низького потоку (Хадсона) - концентрація О2 може варіювати
У маску кисень надходить із заданою швидкістю (наприклад, 2 л / хв). Він розбавляється повітрям, що поступає в маску, що залежить від хвилинного обсягу дихання пацієнта, який може варіювати в межах від 5 до 30 л / хв. Досягається FiO2. таким чином, залежить, в основному, від самого пацієнта. Ця система не може бути використана при необхідності чіткого контролю FiO2. Максимальна FiO2, яка може бути створена за допомогою такої маски, становить близько 30%. Використання маски без рециркуляції і дихального мішка, в який під час видиху подається 100% кисень, дозволяє підвищити FiO2 до 60%.
носові катетери
Носові катетери дозволяють створити Fi02. яка, як і в разі лицьової маски низького потоку, задається, в основному, самим пацієнтом, проте вони менш обтяжливі для пацієнта, дозволяють откашливаться і приймати їжу. Ці катетери підвищують трахеальних Fi02 чи до рівня, що перевищує концентрацію кисню в атмосферному повітрі, особливо якщо пацієнт дихає через рот.
Вплив ШВЛ на гемодинаміку
Зниження серцевого викиду
Підвищений внутрішньо грудний тиск підвищує тиск у правому передсерді, що зменшує венозний повернення, отже, та перед навантаженням. При цьому зменшуються ударні обсяги правого і лівого шлуночків, а також серцевий викид. Седативні препарати, що використовуються для індукції в анестезію (фентаніл, пропофол), викликають вазодилатацію, що викликає, в свою чергу, гостре зниження переднавантаження і серцевого викиду. Міжшлуночкової перегородки зміщується вліво, що зменшує комплайнс лівого шлуночка, кінцево-діастолічний і ударний обсяг.
Підвищення опору легеневих судин (СЛС)
Розширення дихальних шляхів і компресія кровоносних судин, викликана застосуванням РЕЕР, підвищує СЛС приблизно на 10%; це збільшення найбільш відчутно в кінці вдиху.
Зниження потреби в 02
На роботу дихальних м'язів в нормі витрачається менше 5% від всього споживаного організмом кисню; проте, при дихальної недостатності цей показник може збільшуватися до 50%. ШВЛ знижує загальну потребу в кисні.
Негативний інотропний ефект
Гіпервентиляція іноді викликає рефлекторну вазодилятацию, брадикардію і надає негативний інотропний ефект.
Інтубація пацієнта з нестабільною гемодинамікою
- тампонада серця
- Критичний стеноз аортального клапана
- екстрене АКШ
- Набряк легенів
- Гіпотензія (кровотеча, сепсис)
Вступна анестезія у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою повинна виконуватися в умовах моніторингу гемодинаміки і з центральним венозним доступом, проводитися за допомогою коротких препаратів з швидким початком дії (кетамін; пропофол; Реміфентаніл; рокуроній; можлива інгаляційна індукція севораном) в невеликих дозах. Інтубація повинна бути швидкою, малотравматичної. Слід бути готовим до використання вазопресорних, кардіотонічних препаратів (фенілефрину, адреналіну), до проведення дефібриляції. Хірурги відразу після індукції повинні бути готові до екстреного початку операції.
Особливості ШВЛ в післяопераційному періоді
ШВЛ повинна підвищувати ефективність газообміну і знижувати роботу дихання у пацієнта в умовах анестезії і міорелаксації.
Початкові налаштування апарату ШВЛ в післяопераційному періоді
Дихальний обсяг (ДО): 8-10 мл / кг (↑ для зниження Pa C02)
Тиск на вдиху: 15-25 см Н2 О (↑ для збільшення ДО)
Частота дихання: 8-14 подихів / хв. (↑ для зниження Pa C02)
Хвилинний обсяг вентиляції: 100-120 мл / кг / хв. (↑ для зниження Pa C02)
Підтримка тиском: 8-15 см H2 O (↑ для збільшення ДО)
Співвідношення часу вдиху і видиху: 1: 2 (↑ до 1: 1,5 і навіть 1: 1 для збільшення Pa 02)
Потік на вдиху: 30-60 л / хв (↑ для збільшення ДО)
Особливості проведення ШВЛ
- Режими BiPAP безпечний у більшості пацієнтів. Крім того, може застосовуватися вентиляція в режимі P-SIMV: режими вентиляції описані вище.
- Анестезіологи часто вдаються до преоксігенаціі пацієнта перед відправкою з операційної за допомогою Fi02 1,0, щоб забезпечити адекватну оксигенацію при виникненні непередбачених проблем під час транспортування в ОІТР. Початкове Fi02 0,6 забезпечує адекватну оксигенацію у більшості пацієнтів. Таке високе початкове Fi02 не слід застосовувати у всіх пацієнтів; у багатьох задовільний насичення крові киснем досягається при менших значеннях Fi02 (0,4). У будь-якому випадку, Fi02 поступово знижується до 0,35-0,4, при цьому Pa 02 повинно залишатися на рівні не нижче 75 мм рт. ст.
- Дихальний обсяг 8-10 мл / кг допомагає запобігти ателектази. Однак високий дихальний обсяг підвищує ризик баротравми і призводить до здавлення внутрішньої грудної артерії, яка відходить від підключичної артерії і проходить над верхньою часткою лівої легені до анастомозу з ПМЖВ.
- Частота дихання 8-14 дихання на хвилину забезпечує адекватну вентиляцію у більшості пацієнтів. Проте, у пацієнтів з високими метаболічними потребами для запобігання дихального ацидозу може знадобитися велика частота вентиляції.
- Ці параметри вентиляції забезпечують хвилинний обсяг вентиляції, рівний 100-120 мл / кг * хв.
- У пацієнтів з ХОЗЛ вигідніше застосовувати більш низьку частоту дихання і більш високий дихальний обсяг. Це забезпечує подовження фази видиху і допомагає уникнути явища повітряної пастки, яка у важких випадках може значно підвищити внутрішньо грудний тиск і привести до баротравмі, а також знизити венозний повернення і привести до глибокої гіпотензії.
- Для запобігання ателектазов і зниження необхідної FiO2 слід встановлювати позитивний тиск в кінці видиху (РЕЕР) на рівні 5-7 см H2 0.
- Підвищення РЕЕР до 10 см H2 O допомагає розправити легені і усунути розвинулися ателектази, ще більше покращуючи оксигенацію. Однак це може зменшити венозний повернення і привести до несприятливих гемодинамічним наслідків у пацієнтів з прикордонним серцевим викидом.
- Високий рівень РЕЕР може також застосовуватися у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою і кровотечею для своєрідної тампонади кровотечі з венозних судин середостіння та грудної клітини.
- Співвідношення вдиху до видиху встановлюється на рівні 1: 2, що дозволяє досягти оптимального тиску на вдиху і знизити ризик повітряної пастки. У невеликої групи пацієнтів з порушенням оксигенації застосовуються інші співвідношення фаз дихання, в тому числі і вентиляція зі зворотним співвідношенням вдиху до видиху.
- Пікові тиску на вдиху у дорослих зазвичай не перевищують 25 см H2 O, а потік на вдиху становить 30-45 л / хв. Більш високий тиск на вдиху вказує на активний опір з боку пацієнта або на механічну обструкцію дихальних шляхів: бронхоспазм, ендобронхіального интубацию або скупчення слизового мокротиння з обструкцією і колапсом частки легені. У пацієнтів з патологічним ожирінням необхідно більш високий тиск на вдиху.
- Відлучення від ШВЛ - див. Відлучення від ШВЛ.