Схеми лікування туберкульозу легенів
Схеми лікування туберкульозу легенів. Які принципи і проблеми?
Принципи протитуберкульозної терапії.
• Повинно бути знищено велику кількість активно розмножуються бацил; цього можна досягти застосуванням ізоніазиду.
• Слід знищити персистирующие, тобто напівактивні бацили, метаболізм яких протікає повільно або періодично; найбільш ефективні рифампіцин і піразинамід;
• Необхідно запобігти появі резистентних до препаратів штамів шляхом множинної терапії з метою придушення мутантів, стійких до препарату, які існують в будь-яких великих популяціях бактерій; ізоніазид і рифампіцин - найкращі засоби для досягнення мети.
• Необхідно використовувати поєднання (комбінації) препаратів, щоб порушення режиму хворим не обернулося монотерапией з подальшим розвитком резистентних мікроорганізмів.
Завдяки лікарської терапії туберкульоз з захворювання, в минулому майже завжди закінчується смертю хворого, перетворився в захворювання майже зі 100% лікуванням. Раніше хіміотерапія була тривалою, але краще розуміння механізму дії протитуберкульозних препаратів дозволило розробити ефективні схеми лікування з короткими курсами прийому препаратів.
Всі схеми з короткочасним курсом лікування включають ізоніазид, піразинамід і рифампіцин. В результаті великих клінічних випробувань була підібрана наступна задовільна схема лікування.
1. Щоденний прийом на самоконтролі ізоніазиду і рифампіцину протягом 6 міс у поєднанні з пиразинамидом протягом перших 2 міс.
2. Контрольований (під безпосереднім наглядом) режим для хворих, які можуть порушувати приписи, включає прийом певної дози 3 рази на тиждень ізоніазиду і рифампіцину протягом 6 міс у поєднанні з пиразинамидом протягом перших 2 міс (ізоніазид і піразинамід застосовують в більш високих дозах , ніж при неконтрольованому режимі).
При проведенні обох вищезазначених схем лікування слід додати етамбутол усередину або стрептоміцин внутрішньом'язово протягом перших 2 міс, якщо є ймовірність виникнення резистентних до препаратів мікроорганізмів або якщо у хворого важкі великі поразки.
3. Менш дорогий. але все ж ефективний режим, схвалений деякими країнами, включає контрольований ежедневвний прийом ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та або етамбутолу, або стрептоміцину протягом 2 міс, після чого щоденний прийом ізоніазиду і тіоацетазон протягом наступних 6 міс без спостереження.
Всі режими високоефективні. рецидиви становлять 1-2% у тих хворих, лікування яких триває протягом 6 міс; навіть якщо хворий не виконує приписів після 4 місяців лікування, то рецидиву туберкульозу можна очікувати в 10-15% випадків. Лікарська резистентність рідко розвивається при лікуванні по кожній з цих схем.
Особливі проблеми лікування туберкульозу легенів
Резистентні мікроорганізми. Вихідна резистентність до препаратів, зазвичай до ізоніазиду, зустрічається приблизно у 4% хворих. Туберкульоз, викликаний мікроорганізмами з множинною резистентністю до препаратів, і перш за все до ри-фампіціну і ізоніазиду, слід лікувати трьома або чотирма препаратами, до яких мікроорганізми чутливі.
Лікування продовжують протягом 12 - 24 міс після отримання негативного результату в посівах. Атипові мікобактерії часто стійкі до стандартних препаратів; у них низька вірулентність, але вони можуть провокувати тяжкі інфекції у хворих з імунодепресивними станами, яких можна успішно лікувати, наприклад, еритроміцином, або хінолоном, або тетрацикліном, часто в поєднанні.
Хіміопрофілактика може бути або
• первинної, коли протитуберкульозні препарати призначають здоровим, що буває рідко виправданим, або
• вторинної, коли проводиться лікування інфікованих осіб з позитивною реакцією на туберкулін, але без симптомів захворювання і що були в контакті з хворим.
Вторинна хіміопрофілактика (ізоніазидом) виправдана у дітей віком до 3 років, оскільки у них великий ризик дисемінованого процесу, а небезпека розвитку резистентних мікроорганізмів невелика.
Вагітність. Ніколи не слід переривати або відкладати лікування препаратами при вагітності. Якщо слідувати принципу найменшого впливу на плід, то кращим є стандартний 6-місячний курс лікування трьома препаратами (див. Пункт 1 вище). Стрептоміцин слід виключити з будь-якого курсу або схеми (так як є небезпека ураження VIII черепного нерва у плоду).
Позалегеневі форми туберкульозу. Принципи лікування, а саме множинна терапія і тривале спостереження, ті ж, що і при туберкульозі дихальних шляхів. Лише в рідкісних випадках потрібне хірургічне втручання. Хіміотерапія повинна завжди йому передувати і тривати після нього. Багато хронічні туберкульозні вогнища щодо недоступні для препаратів через відсутність васкуляризації навколишніх тканин, і при лікуванні часто доводиться використовувати великі дози, особливо якщо уражені тканини не можна видалити хірургічним шляхом, наприклад, при туберкульозі кісток.
Туберкульозний менінгіт. Необхідно застосовувати ізоніазид і піразинамід, які легко проникають в спинномозкову рідину. Рифампіцин добре проникає в запалені мозкові оболонки і гірше в незапалені. Ефективний режим лікування забезпечують ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і стрептоміцин. Може знадобитися значно триваліша хіміотерапія, ніж при легеневій туберкульозі.
Кортикостероїди і туберкульоз. При легеневій формі туберкульозу кортикостероїди призначають тільки важкохворим. Вони зменшують реакцію організму на туберкулопротеін і допомагають виграти час для того, щоб почала діяти хіміотерапія. Вони також сприяють швидкому поліпшенню самопочуття хворого.
За відсутності ефективної хіміотерапії кортикостероид сприяє прискоренню розвитку туберкульозу, тому ніколи не слід призначати його як єдиний засіб, наприклад, для лікування іншого захворювання, якщо є підозра на туберкульоз.