самовільний аборт
Самовільний аборт (СА) - це самовільне переривання вагітності, яке закінчується народженням незрілого і нежиттєздатного плода при терміні до 20-ій тижні. або народження плода масою менше 500 м
Можливість вагітності до її клінічного підтвердження визначається відповідно до двох критеріїв:
1. Концентрація хоріального гонадотропіну (ХГ) в сироватці, що визначається радиоиммунологическим методом, між 5 і 100 MIU / ml (концентрація 5 MIU / ml вказує на імплантацію і активність торофобласта)
2. Менструація спостерігається не пізніше 7 дня після очікуваної дати. Клінічним підтвердженням СА вважається:
• наявність плодового яйця в порожнині матки при проведенні УЗД в поєднанні з позитивним тестом на наявність вагітності за даними визначення ХГ,
• чи присутність хориальной тканини в матеріалі, отриманому з порожнини матки при кюретажі.
• Частота СА становить 15-20% серед діагностованих вагітностей у жінок у віці від 15 до 44 років.
• Частота СА при багатоплідній вагітності до 12 тижнів.
- При чотирьох плодах 65%
• Справжня частота переривання вагітності в ранніх термінах наближається до 50% зважаючи на велике число нежиттєздатних запліднених яйцеклітин, які припиняють свій розвиток в перші 2-4 тижні після зачаття.
• При використанні високочутливих методик оцінки ХГТ доведено, що втрати вагітності між імплантацією і за 6 тижнів після останньої менструацією досягають 30%.
• Приблизно 15% всіх вагітностей між 4 і 20 тижнями закінчуються клінічно підтвердженим самовільним викиднем.
• Приблизно 80% мимовільних абортів відбувається до 12 тижнів вагітності, при цьому до 70% цих абортів є наслідком аномалій хромосом.
• Частота викидня становить приблизно 12% у вагітних жінок молодше 20 років, але зростає до 26% у жінок старше 40 років. Загальна частота викиднів (діагностованих і не діагностованих) досягає у жінок старше 40 років приблизно 75%. При позитивному результаті ЕКО, підтвердженому УЗД, частота мимовільних викиднів у жінок старше 40 років досягала 29%.
• Мутація гена протромбіну
Аутоиммунизация (наявність власних антигенів) - стан, при якому гуморальний або клітинний імунну відповідь спрямований проти тканин організму самого господаря. Основними антифосфоліпідних антитіл (АФА), які є наслідком аутоімунного захворювання, вважаються вовчаковий антикоагулянт (ВА), який виявлено не тільки при червоному вовчаку, і антікардіоліпін (АКС). АФА спрямовані проти тромбоцитів і ендотелію судин, викликають тромбози, мимовільні аборти і порушення стану плода. Вони блокують синтез PGI2 (простацикліну), що призводить до надмірної активності ТХА2 (тромбоксану) і, як наслідок, до звуження судин і тромбозу. АФА виявлено приблизно у 10-16% жінок з повторними абортами, однак срінінг на АФА у цих жінок під час вагітності дає значно менші цифри. АФА пов'язують також із затримкою росту і смертю плоду, в основному в II триместрі, що наступає внаслідок плацентарної недостатності, викликаної тромбозом судин.
Слід зазначити. що інші АФА не пов'язані з повторними абортами. хоча все АФА надають однакову дію на тести коагуляції.
Необхідно пам'ятати. що результати визначення АФА залежать від якості лабораторної діагностики, індивідуальних особливостей пацієнта і наявності інфекційних захворювань.
Незважаючи на те, що справжня частота даного розладу невідома, всім жінкам з повторними абортами рекомендується обстеження з визначенням активованого часткового тромбопластинового часу (збільшується), ВА і АКС. Визначення антинуклеарних, антиспермальних і лейкоцитарних антитіл визнано непотрібним. так як вони не пов'язані з наслідками вагітності.
Важливо знати. що прогноз результатів вагітності найточніше визначається при поєднанні анамнезу (невиношування, мертвонародження, відшарування плаценти, прееклампсія) і наявності АФА. При відсутності обтяженого акушерського анамнезу наявність АФА слабо пов'язане з наслідками вагітності.
75% вагітних з АФА за умови своєчасного лікування закінчують вагітність народженням життєздатного новонародженого.
Слід запам'ятати. що лікування при наявності АФА проводиться тільки пацієнтам з анамнезом повторних абортів в першому чи в другому триместрах вагітності.
в даний час імунотерапія невиношування є клінічним експериментом, не позбавленим потенційного ризику негативних наслідків для імунної системи матері і плоду.
Ознаки можливого імунологічного характеру причин невиношування.
• Багато самовільних абортів в анамнезі
• Відсутність доношеною вагітності
• Вік менше 35 років
• Нормальний каріотип плода
• Не менш одного викидня в II триместрі
Фактори зовнішнього середовища. Ризик повторного аборту підвищується при курінні, зловживанні алкоголем і кавою, хоча роль кофеїну залишається сумнівною. Ризик зростає пропорційно кількості викурених сигарет, при цьому каріотип плода нормальний. Гази, які використовуються при анестезії, і тетрахлоретилен, застосовуваний для сухого чищення одягу, визнані як можливі причини аборту. У той же час, монітори комп'ютерів є в цьому сенсі безпечними. Фізичні вправи не підвищують ризик мимовільного аборту, а постільний режим не знижує ризик звичного викидня.
Тривалий контакт на виробництві з такими речовинами як: миш'як, анілін, бензин, етиленоксид, формальдегід, може збільшувати ризик СА в 3 рази. Відомою причиною викидня є ізотретиноїн (препарат вітаміну А),
однак робота в лабораторії або на підприємствах фармакологічної промисловості не підвищує ризик аборту. Використання побутових електроприладів, ковдр і сидінь з електропідігрівом також не підвищує частоту самовільних викиднів. Луче-
вая терапія є засобом, що викликає аборт. Незрозумілий звичний СА
Рекомендуються наступні дослідження при звичному СА:
• кариотипирование обох батьків
• кариотипирование ембріона (плода) при кожному СА
• УЗД малого таза, при сумнівних даних - гістероскопія з біопсією ендометрія
• АФА (два рази з інтервалом в 6 тижнів, при суперечливих даних - 3 рази)
Значення всіх інших досліджень не доведено.
При встановлених хромосомних порушеннях показана консультація клініциста - генетика. Жінкам з незмінно позитивними результатами досліджень на АФА показано лікування аспірином і гепарином в низьких дозах.
Слід зазначити, що 35-85% подружніх пар при звичному невиношуванні, які не отримують ніякого лікування, мають успішну вагітність.
1. Викидні в II триместрі пов'язані з несприятливим прогнозом для наступної вагітності: підвищений ризик передчасних пологів, мертвонародження, неонатальної смертності.
2. Усі наступні вагітності у пацієнтів зі звичним невиношуванням вимагають підвищеної уваги з огляду на високий ризик позаматкової вагітності.
3. У пацієнтів з повторними абортами в ранніх термінах вагітності вичікувальна тактика не відрізняється за своїми наслідків від хірургічного спорожнення матки, і не робить несприятливого впливу на плодючість в майбутньому.
4. У жінок зі звичним невиношуванням можлива успішна вагітність після ЕКЗ (60-70%), при цьому наявність АФА не змінює результативність такого лікування. Ефективність лікування може підвищити використання донорської яйцеклітини.
5. Не існує специфічного ознаки самовільного аборту при УЗД
6. Не існує доказів користі постільного режиму ні для лікування, ні для профілактики невиношування.