Профілактика та лікування плацентарної недостатності, eurolab, наукові статті
Навчальний посібник. НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта РАМН, Харківський державний університет
Способи профілактики і лікування плацентарної недостатності залежать від своєчасної діагностики та лікування супутніх захворювань і ускладнень вагітності, її викликають.
Невиношування вагітності є одним з основних факторів ризику розвитку плацентарної недостатності. Слід враховувати, що до невиношування вагітності та формування патології плаценти призводить комплекс несприятливих чинників. Тому лікування ПН буде більш ефективним, якщо його проводити з урахуванням причин, що призводять до невиношування, і в періоди максимального росту і розвитку плода.
У жінок з недостатністю функції яєчників, що передує настанню вагітності, в разі загрози переривання в I триместрі проводиться гормонотерапія.
При зниженому рівні естрогенів, наявності ознак відшарування хоріона і кров'яних виділень в ранні терміни рекомендується проводити лікування малими дозами естрогенів: 0,025-0,050 мг мікрофоллін на добу в терміни 5-7 тижнів з поступовою відміною препарату.
При низькому базальном рівні лХГ в I триместрі проводиться терапія відповідними препаратами (прегнил, профазі) в дозі 500-1500 ОД 1-2 рази на тиждень до 12 тижнів вагітності.
Для підтримки функції жовтого тіла призначається прогестерон (1% 1-2 мл щодня або 2,5% 1 мл через день) до 12 тижнів вагітності, утрожестан - натуральний прогестерон в капсулах для перорально-го і інтравагінального застосування - в дозі 200-600 мг або дюфастон (10-40 мг на добу) до 16-20 тижнів вагітності.
При наявності супутніх ендокринних і аутоіммунних порушень (гіперфункція андрогенної зони кори надниркових залоз, аутоімунний тиреоїдит) проводиться лікування дексаметазоном і L-тироксином.
Лікувально-профілактичні заходи повинні включати дієтотерапію, вітамінотерапію, продукти і засоби, що стимулюють функцію кишечника (кисломолочні продукти, хліб з борошна грубого помелу, Ламінолакт), кошти, спрямовані на нормалізацію сну.
Для профілактики ПН у вагітних групи ризику в якості регуляторів тканинного обміну для нормалізації окислювально-відновних процесів використовують антиоксиданти (# 945; токоферолу ацетат, аскорбінову кислоту), гепатопротектори (оротат калію, есенціале, хо-фитол). Для нормалізації процесів збудження і гальмування в ЦНС у вагітних з астенічної конституцією і підвищеним рівнем тривожності призначають ноотропи (ноотропіл, пірацетам); гліцин, який надає чіткий антистресовий ефект. При вегето-судинної дистонії за гіпотонічним типом хороший ефект роблять Адапту-гени (настоянка лимонника, елеутерокока, женьшеня, аралії). Для нормалізації сну використовують комплексні фітопрепарати, що містять екстракти валеріани, глоду, меліси, хмелю, перцевої і лимонної м'яти: ново-пасив, персен, Саносан.
В комплексну терапію невиношування і профілактики плацентарної недостатності доцільно включати:
імунотерапію відмитим алогенними лімфоцитами,
системну ензимотерапію (вобензим).
Порушення функції плаценти при загрозі переривання вагітності пов'язано перш за все з підвищенням тонусу міометрія. Підвищення збудливості матки супроводжується уповільненням відтоку крові і венозним застоєм в матково-плацентарного кровотоку. При тривалій загрозу переривання вагітності зростає ризик гіпоксичних пошкоджень плода.
Основними лікарськими засобами, що застосовуються для збереження вагітності, є b-адреноміметики, сульфат магнію та ме-Тацине.
B-адреноміметики (гініпрал, бриканил, алупент, сальбутамол) надають регулюючий вплив на скоротливу активність матки, не викликаючи істотних змін показників гемодинаміки матері і плоду. Препарати можна застосовувати тривалий час без шкоди для загального стану жінки починаючи з 16 тижнів вагітності до зникнення клініко-лабораторних ознак загрози переривання. Оптимальним є застосування b-миметиков в поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів, наприклад - верапамілом (Фіноптином). Для забезпечення то-колитического ефекту b - адреноміметики вводяться в вигляді інфузій: водний розчин в дозі 10 мкг розводять в 300-500 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Введення препарату починають зі швидкістю 10-12 крапель в хвилину, при необхідності швидкість введення можна збільшити до 16-24 крапель. Перед закінченням інфузії слід почати пероральний прийом відповідного препарату - по 0,5 мг кожні 6-8 годин. Верапаміл (финоптин) вводять в дозі 40 мг за 15-20 хвилин до початку інфузії перорально. Одночасне застосування b-адреноміметиків з блокаторами кальцієвих каналів призводить до поліпшення матково-плацентарного кровотоку і стану плода.
При поєднанні ПН і загрози переривання вагітності рекомендується застосування Актовегіну в поєднанні з b-адреноміметиками з метою попередження гіпоксичних пошкоджень органів плода. У разі порушення кровотоку в артерії пуповини і / або мозкових судинах плода рекомендується застосовувати актовегин у вигляді внутрішньовенних інфузій: 80-160 мг (2-4 мл) Актовегіну в 200 мл 5% розчину глюкози № 5.
Хофітол - очищений екстракт листя артишоку - надає ге-патопротекторное, антиоксидантну, мембраностабілізуючу дію, сприяє нормалізації балансу вітамінів і мікроелементів в організмі. Для профілактики фетоплацентарної недостатності хофитол застосовується по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 3-4 тижнів в терміни до 12 тижнів, 20-22 тижні, 30-32 тижні вагітності.
Для профілактики плацентарної недостатності у вагітних групи високого ризику, в тому числі у жінок, які страждають звичним невиношуванням, або при багатоплідній вагітності рекомендується застосовувати актовегин і гініпрал перорально: Актовегін-драже пролонгованої дії (200 мг) - по 1 бійці на добу + гініпрал (0 , 5 мг) по 1 / 2-1 таблетки від 2 до 3 разів на день. Одночасне застосування b-адреноміметиків і Актовегіну надає Позитивний вплив на тонус міометрія і кровотік в плаценті, що забезпечує попередження гіпоксичних пошкоджень плода внаслідок її вія тривалих скорочень матки при загрозі переривання вагітності.
Хофітол застосовували в комплексній терапії плацентарної недостатності-точності при ЗВРП при холестатическом гепатозі вагітних. До початку лікування всім жінкам проводилося УЗД печінки для виключення желч-скам'янівши хвороби. Препарат вводився внутрішньовенно крапельно по 5 мл в 00 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину протягом -10 днів. Надалі використовували пероральне застосування по 1-2 таблетки 3 рази на день після їди. Отримано сприятливий ефект при лікуванні холестатичного гепатозу вагітних і плацентарної недостатності. Відзначено поліпшення біохімічних показників, хороша переносимість і відсутність побічних ефектів на організм матері та плоду.
При отриманні даних про інфікування - загостренні пієлонефриту, наявності багатоводдя, виявленні урогенітальної інфекції проводиться етіотропна антибактеріальна терапія і санація піхви. При виборі препаратів звертають увагу на чутливість, відсутність побічних ефектів і негативного впливу на плід. Широко використовуються еубіотики, що діють методом конкурентного витіснення патогенної і умовно патогенної флори. Використовуються антімікотіче-ські і вітамінні препарати, ензими. Своєчасне виявлення і етіотропна терапія урогенітальної інфекції знижує відсоток передчасних пологів і гіпотрофії плода.
З огляду на важливість змін в судинно-тромбоцитарном ланці гемостазу у вагітних з гестозом, використовується медикаментозна корекція цих порушень. З цією метою застосовують сульфат магнію, клофелін, блокатори кальцієвих каналів, антиагреганти і антикоагулянти з групи низькомолекулярних гепаринів.
Сульфат магнію традиційно відноситься до основних препаратів для лікування пізнього гестозу. В останні роки уточнені способи і дози введення, а також протипоказання для введення препарату. Показано, що найбільший ефект для лікування гестозу магнезіальних терапія надає при підвищеному артеріальному тиску і невисокою (до 1 г / л) протеїнурії. Протипоказанням до застосування препаратів магнію служать захворювання нирок з порушенням їх функції і важкі форми цукрового діабету. Схеми лікування гестозу сульфатом магнію добре відомі.
Цікаво, що сульфат магнію надає ендотеліопротекторное дію і зменшує внутрисосудистую агрегаціютромбоцитів, що має значення для лікування ПН. Більш швидкий і стійкий антиагрегаційної-ційний ефект при лікуванні пізнього гестоза отриманий при одночасному застосуванні сульфату магнію і клофеліну.
Клофелін в дозах 0,05-0,5 мг / кг пригнічує дію на скоротливу активність матки, знижуючи на 70-80% частоту і амплітуду скорочень міометрія. Застосування клофеліну не змінює характер серцевої діяльності плода. Клофелін значно знижує внутрисосудистую агрегаціютромбоцитів, зменшує вираженість судинних розладів, надає стимулюючий вплив на матково-плацентарний кровотік. Клофелін є оптимальним препаратом для лікування загрози переривання у жінок, які страждають на гіпертонічну хворобу, а також для лікування гіпертензивних порушень у вагітних. При високому ступені загрози або початково високому АТ препарат призначають внутрішньовенно крапельно в дозі 1 мл 0,01% розчину в 200 мл фізіологічного розчину. Після досягнення токолітичного та гіпотензивний ефект продовжують прийом клофеліну перорально в дозі 0,075-0,0375 мг (1-1 / 2 таблетки 2-3 рази на день). При помірному ступені загрози і для підтримання АТ на «робочому рівні» клофелін призначають перорально в дозі 0,075 мг 2-3 рази на день тривало, в ряді випадків - на протязі всієї вагітності.
Для профілактики плацентарної недостатності у вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу, а також для лікування плацентарної недостатності і загрози переривання вагітності у випадках, коли гіпертензивні порушення у матері супроводжуються порушеннями кровообігу в плаценті і відставанням внутрішньоматкового розвитку плода, більш ефективний контроль клофеліну в поєднанні з актовегі-ном і антиагрегантами (курантил, аспірин).
З метою профілактики плацентарної недостатності у вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу, лікування клофеліном і ак-товегіном проводять тривалий час, призначаючи препарати перорально в дозах: клофелін - 0,075-0,15 мг 2-3 рази на день, актовегін-драже - 200 мг - 1 -2 рази на добу.
Для лікування плацентарної недостатності і гіпотрофії плода у жінок з гіпертензивними порушеннями прийом клофеліну краще поєднувати з внутрішньовенним введенням актовегина в дозі 160-200 мг (4-5 мл) на 5% розчині глюкози. Спосіб введення і дози клофеліну при цьому визначаються з урахуванням вираженості артеріальної гіпертензії (внутрішньовенне крапельне введення 1 мл 0,01% розчину або пероральний прийом препарату 2-3 рази на день).
Нами отримано гарні результати по застосуванню верапамілу у вагітних жінок групи високого ризику по розвитку пізнього Гесте через, а також у вагітних з гіпертонією і при розвиненому гестозі. Застосовували финоптин і верапаміл пролонгованої дії - изоптин-ретард-240. З метою профілактики розвитку гіпертензивних ускладнень у вагітних високого ризику рекомендується призначати изоптин-ретард-240 перорально в добовій дозі 120 мг починаючи з 20-24 тижнів і застосовувати тривало, в середньому до 34-36 тижнів. Профілактичний прийом верапамілу дає можливість попередити розвиток важких форм пізнього гестозу і ПН.
Вагітним, початково мають гіпертензивні ускладнення (веге-то-судинна дистонія за гіпертонічним типом, ГБ 1-II ст. Вазоре-нальне гіпертонія), показано призначення верапамілу в поєднанні з клофеліном.
У комплексній терапії плацентарної недостатності при ЗВРП, при лікуванні гестозу застосовується хофитол, що володіє сечогінною і гіпоазотеміческім дією. Препарат покращує функцію нирок, збільшує екскрецію креатиніну і сечовини, а також володіє антиокси-дантним і гепатопротекторну дію. Завдяки мембраностабілі-зірующему дії, впливу на перекисне окислення ліпідів та підвищення антиоксидантної активності крові хофитол покращує стан фетоплацентарної системи і використовується як для лікування, так і профілактики розвитку плацентарної недостатності при пізньому гес-тозе. Залежно від стадії процесу терапію Хофітол можна починати з внутрішньовенного крапельного введення протягом 5-10 днів з наступним переходом на пероральний прийом. При лікуванні гестозу хофитол вводиться внутрішньовенно крапельно по 5-10 мл в 200 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину протягом 10-12 днів і далі по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 3-4 тижнів.
При порушенні показників кровотоку в матково-плацентарних судинах і наявності ЗВРП у вагітних з гестозом гіпотензивну терапію доцільно доповнити внутрішньовенними інфузіями Актовегіну або ес-сенциале.
В останні роки широке застосування в акушерській практиці для профілактики і лікування плацентарної недостатності отримали анти-агреганти (дипіридамол, ацетилсаліцилова кислота).
До антіагрегантам, застосовуваним в акушерстві, висуваються такі вимоги:
відсутність тератогенного та ембріотоксичної дії,
нормалізація співвідношення простаноїдів (збільшують синтез PG I2),
поліпшення мікроциркуляції і плацентарного кровотоку,
відсутність ризику кровотечі та ослаблення гіпотензивного ефекту препаратів, що застосовуються для лікування гестозу.
Порушення в системі гемостазу, при яких показано застосування антиагрегантів, виникають при акушерської патології (гестоз, плацентарна недостатність), що розвинулася в основному на тлі наступних екстрагенітальних захворювань і патологічних станів:
захворювання серцево-судинної системи (вади серця, гіпертонічна і варикозна хвороби),
хронічні захворювання нирок і печінки,
тромбофлебіти і тромбози венозних судин,
ендокринно-обмінні порушення (цукровий діабет та ін.),
Найбільш безпечним антиагрегантів і ангіопротектором для застосування на будь-яких термінах вагітності є дипіридамол (Курантил ®). Він добре комбінується з іншими препаратами, в тому числі з гіпотензивними засобами, ацетилсаліциловою кислотою, гепарином. Сприяючи виробленню ендогенного інтерферону, курантил тим самим підвищує антивірусний захист організму. Поліпшення мікроциркуляції в плаценті під впливом курантила відбувається за рахунок збільшення інтенсивності колатерального кровотоку, підвищення синтезу PGI2. зниження активації та адгезії тромбоцитів.
Курантил як засіб профілактики і лікування плацентарної недостатності у вагітних з гестозом використовується в дозах 75-225 мг / добу. Максимальна добова доза препарату становить 450 мг. При застосуванні курантила немає небезпеки передозування препарату і розвитку кровотеч, тому при вагітності його можна застосовувати аж до розродження, а при необхідності - починаючи з перших днів після пологів.
При наявності варикозної хвороби у вагітних з АФС доцільно призначення ліотон -1000 гелю місцево протягом 7-10 днів.
У вагітних, які страждають важкими формами інсулінозалежного цукрового діабету, а також у жінок, у яких причиною несприятливих наслідків вагітностей служить доведений антифосфоліпідний синдром, ефективними засобами для профілактики і лікування плацентарної недостатності є низькомолекулярні гепарини і ге-паріноіди (фраксипарин, сулодексид). Терміни проведення і тривалість терапії цими препаратами в кожному випадку слід підбирати індивідуально. Останнім часом доведена терапевтична цінність препарату мілдронат для лікування ПН з порушеннями кровообігу.
На рис. 3 представлені варіанти лікування плацентарної недостатності, які можуть бути використані в різних комбінаціях.
Для лікування АФС при вагітності в якості основних засобів використовуються антиагреганти, низькомолекулярні гепарини, внутрішньовенне введення імуноглобулінів; додаткових - риб'ячий жир і по-бензім.
Лікування жінок, які страждають АФС, рекомендується починати до настання вагітності. У період підготовки до вагітності проводиться обстеження на предмет виявлення супутньої аутоімунної патології, санація хронічних вогнищ інфекції, при високому титрі аФЛ - курс плазмаферезу. Слід враховувати, що після плазмаферезу відзначається тимчасове зниження титру аФЛ, який повертається до початкового рівня через кілька тижнів.
Профілактику ПН у жінок з АФС рекомендується починати з I триместру вагітності. З моменту реєстрації по УЗД серцевої діяльності плода призначається аспірин ( «Bayer») по 100 мг на добу тривало. Терапію антиагрегантами (аспірин, курантил) продовжують в середньому до 34 тижнів. вагітності. У терміни формування плаценти (12-16 і 20-24 тижні) або при появі симптомів АФС призначається фрак-сіпарін в дозі 0,3-0,6 мл на добу курсами по 10-12 днів. Для лікування супутньої аутоімунної патології призначаються глюкокортикои-ди, проте їх застосування не зменшує ризику розвитку тромбозів у хворих АФС.