Патологічні виділення із сосків молочних залоз
ПАТОЛОГІЧНІ ВИДІЛЕННЯ З СОСКІВ молочних залоз
Патологічні виділення із сосків молочних залоз - виділення із сосків молочних залоз, що виявляється через 3 роки після останньої вагітності або у небеременевшей жінки.
Лакторея - аномальна секреція молока або молозива.
Крім цього, до патологічних відносять серозні, каламутні, серознокровяністие і геморагічні виділення з соска, що зустрічаються значно рідше і вказують на захворювання молочної залози.
Галакторея (від грец. «Galakt (os)» - молоко + «rhoea» - потік, течія).
Епідеміологія
Точних даних по частоті патологічних виділень з сосків молочних залоз немає.
КЛАСИФІКАЦІЯ
В даний час в клінічній практиці найбільш часто використовують наступну класифікацію основних причин патологічних виділень з сосків молочних залоз.
- Гіперпролактинемічні гипогонадизм (первинний гіперпролактинемічні гипогонадизм).
♦ Аденоми гіпофіза:
-Мікро і макропролактіноми;
-пролактіноми в поєднанні з аденомами в інших ендокринних залозах;
-пролактіноми в поєднанні з синдромом "порожнього турецького сідла». - Галакторея і / або гіперпролактинемічні гипогонадизм в поєднанні з іншими гіпоталамогіпофізарного
захворюваннями або медичним впливом на область гіпоталамуса.
♦ Акромегалія.
♦ Хвороба Іценко-Кушинга та синдром Нельсона.
♦ Гормональнонеактівние освіти гіпоталамогіпофізарного області:
-аденоми гіпофіза ( «псевдопролактіноми»);
-краніофарінгоми;
-хондроми, гліоми, менінгіоми, ангіоми в області турецького сідла і т.д .;
-діссемінація системних захворювань (саркоїдоз, ксантоматоз);
-лімфоцітарний гіпофізит вагітних;
-синдром «порожнього турецького сідла»;
-хронічна внутрішньочерепна гіпертензія;
-перерезка або розрив ніжки гіпофіза;
-стан після протонотерапії на аденогіпофізарной область. - Галакторея і / або гіперпролактинемічні гипогонадизм як вторинний синдром при ендокринних і соматичних
захворюваннях, нейрогенних порушеннях і медикаментозних впливах.
♦ При ураженнях периферичних ендокринних залоз:
-первинний гіпотиреоз (синдром ВанВіка-Росса-Хеннесі або синдром ВанВіка-Грумбаха);
-пухлини, які продукують естрогени;
-СПКЯ;
-ВГКН;
-хвороба Аддісона;
дифузно токсичний зоб (синдром Цондека).
♦ Ятрогенні форми, обумовлені прийомом медикаментів або введенням ВМК.
♦ Нейрогенні порушення, в тому числі нервова анорексія.
♦ Ниркова і печінкова недостатність.
♦ Внегіпофізарние пухлини, які продукують пролактин (бронхогенная карцинома, гипернефрома). - Дисгормональні, диспластические і пухлинні захворювання молочної залози.
♦ Мастопатія.
♦ Ектазія проток молочних залоз.
♦ Операції, в тому числі пластичні, на молочній залозі і грудній клітці.
♦ Внутрішньопротокова папілома.
♦ Рак молочної залози. - Змішані причини.
- Ідіопатична галакторея.
Фізіологічна лакторея можлива в наступних ситуаціях:
- під час вагітності;
- в післяпологовому періоді;
- протягом 2-3 років після останньої вагітності (незалежно від її результату) за умови, що жінка не годує грудьми і має двофазний (овуляторний) менструальний цикл;
- у дітей в перші 12-14 днів періоду новонародженості (статеві кризи новонароджених, що виникають під впливом естрогенів і пролактину матері).
Основні причини патологічних виділень з сосків молочних залоз представлені в розділі «Класифікація». У табл. 30-1 наведено список препаратів, прийом яких також може супроводжуватися патологічної лакторея.
Таблиця 30-1. Фармакологічні причини порушення секреції пролактину
Найбільш ймовірний механізм розвитку гіперпролактинемії
Диференціального - ДІАГНОСТИЧНІ ЗАХОДИ
Різноманіття патологічних процесів, що проявляються лакторея, визначає складність дифференциально- діагностичного пошуку. Розібратися в цьому допомагає ретельно проведений збір анамнезу.
Слід з'ясувати обставина, що стала причиною появи патологічних виділень з молочних залоз, на думку самої хворий. Серед найбільш ймовірних провокуючих чинників найчастіше називають стани, що супроводжуються фізіологічної гіперпролактинемією: вагітність, в тому числі закінчилася штучним перериванням, пологи, лактацію; настільки ж значущими можуть бути і перманентні конфліктні ситуації (особливо в періоді статевого дозрівання), важкі фізичні травми (черепномозкові, грудної клітки, молочних залоз). Один з найважливіших моментів бесіди з хворої - виняток чи підтвердження можливого фармакологічного генезу лакторєї (див. Табл. 30-1).
фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ
Спочатку необхідно провести повний огляд хворої, щоб не пропустити стигми тих соматичних і ендокринних захворювань, симптомом яких може бути лакторея, а вже потім приступати до детального клінічного обстеження молочних залоз.
При дослідженні шкірних покривів особливу увагу звертають на зміну тургору, кольору і вологості шкіри, характерно для дисфункції щитовидної залози, наявність і локалізацію стрий, пігментних плям, рубців (хвороба Іценко-Кушинга, Аддісона, гіпоталамічний синдром), а також вираженість і специфіку розподілу волосяного покриву (для ВГКН або СПКЯ характерний гірсутизм). Одночасно необхідно виключити характерні герпетичні висипання, так як відомо, що оперізуючий лишай може викликати лакторєї.
Огляд молочних залоз слід проводити в двох положеннях хворий: спочатку сидячи, потім лежачи з витягнутими, а потім опущеними вниз руками.
Пальпацію молочних залоз проводять плавно, ковзаючи по їх поверхні від периферії до ареоле, а потім зціджують рухами від країв ареоли до центру соска постаратися отримати виділення. Поява молока або молозівоподобного ексудату вказує на наявність лакторєї. Вона завжди буває двосторонньою, а її вираженість оцінюють за такою шкалою:
- непостійна лакторея (+ -);
- поодинокі краплі при сильному натисканні (+);
- струмінь або рясні краплі при несильному натисканні (++);
- спонтанне відділення молока (+++).
Саме по собі кількість виділень з молочних залоз не має діагностичної цінності і варіює в широких межах. Набагато важливіше візуально (зазвичай за допомогою лупи) оцінити характер виділень, тобто диференціювати лакторєї з іншими патологічними виділеннями з соска молочної залози.
Справжні гнійні виділення з соска молочної залози нетипові, хоча зрідка вони з'являються у краю ареоли, де може розташовуватися дренажний отвір хронічного абсцесу, який сформувався внаслідок нагноєння кіст.
Поява кров'яних або серознокровяністих виділень, які по краплі виступають з соска правої або лівої молочної залози (з одного боку!) -клінічний ознака внутрипротоковой папіломи.
Двосторонні мізерні прозорі або бледнозеленоватие виділення в поєднанні з локальними, частіше хворобливими або чутливими ущільненнями характерні для фібрознокістозной мастопатії.
Нарешті, дуже часто при натисканні на соски з них в невеликій кількості виділяється абсолютно прозора серозна рідина, виявлення якої не має серйозного діфференціальнодіагностіческіх значення, оскільки таке виділення нерідко зустрічається у жінок, які народили.
Обов'язковий етап фізикального обстеження хворих з лакторея - двуручное вагінальне дослідження. Для пацієнток з первинним гіперпролактинемічним гипогонадизмом і СПКЯ характерне зменшення розмірів матки, а в останньому випадку - поєднання з двостороннім збільшенням яєчників.
Дуже цінну інформацію для підтвердження об'ємних патологічних процесів в гіпофізі може дати дослідження полів зору. При макропролактиномами епіцентр ураження знаходиться в області перехрещених волокон зорових нервів, що призводить, хоча і рідко, до розвитку хиазмального синдрому - битемпоральной гемианопсии, яка частіше починається з випадання полів зору в верхневісочной, а потім в нижневисочной квадрантах.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Патологічна лактація будь-якого генезу - безперечне свідчення для скринінгового визначення концентрації пролактину в крові; дослідження має серйозне діфференціальнодіагностіческіх значення. В організмі здорової жінки концентрація пролактину в плазмі варіює в межах 2-16 мкг / л, складаючи в середньому 8,0 + -4,95 мкг / л. Цей показник нестабільний навіть протягом доби. Збільшення секреції пролактину відбувається вночі під час сну, в момент пробудження концентрація гормону в плазмі різко знижується і досягає мінімальних значень в пізні ранкові години (між 9 і 11 год).
Крім зазначених фізіологічних станів, незначне збільшення секреції пролактину у жінок спостерігається в другій (лютеїнової) фазі менструального циклу, під час статевих зносин (особливо в момент оргазму), при фізичному навантаженні і емоційних стресах, а також висловлено протягом всієї вагітності і в післяпологовому періоді . Недостатнє врахування цих факторів в процесі гормонального обстеження неминуче спотворить результати, привівши до помилкових і неправомірним діагностичним висновків.
В даний час описано кілька молекулярних форм пролактину:
- мономерний (нативний) пролактин (молекулярна маса близько 22 кДа) має високу біологічну і рецепторносвязивающей активністю;
- «Великий» або «big» пролактин (молекулярна маса близько 50 К) і «большойбольшой», або «bigbig» пролактин (молекулярна маса близько 100 кДа) - агрегати мономерного пролактину, володіють високою Иммунореактивность, помірної біологічною активністю і низькою спорідненістю до специфічних рецепторів . «Великий» і «великий-великий» пролактінеміей пояснюють випадки регулярних менструацій і зміненою фертильності на тлі значного збільшення концентрації пролактину в плазмі крові.
- глікозильовані форми пролактину (молекулярна маса близько 25 кДа), що володіють меншою імунореактивності в порівнянні з нативним пролактіном;
- пролактінподобние пептиди (молекулярна маса близько 8 або 16 кДа), біологічну роль яких в даний час уточнюють.
У разі гіперпролактинемії без типових порушень менструального циклу та / або галактореї доцільно розглянути можливість наявності у хворої «великий» і «большойбольшой» пролактінеміі, яку визначають методом гельфільтраціі.
Інструментальні ІССДЕДОВАНІЯ
КТ і МРТ володіють високою роздільною здатністю і дозволяють не тільки виявити невеликі пухлини (0,5 см і менше в діаметрі) і дрібні внутрішньочерепні дефекти, а й визначити ступінь поширення патологічного процесу за межі турецького сідла, а також діагностувати таке відносно рідкісне захворювання, як синдром «порожнього турецького сідла».
Перспектива ранньої діагностики мікроаденом гіпофіза істотно розширилася в зв'язку з впровадженням в клінічну практику ендоскопічних малоінвазивних методів дослідження. Застосування їх, на жаль, поки ще обмежене.
Вони дозволяють детально оглянути область гіпофізарної ямки, використовуючи для цього найбільш безпечний транссфеноідального доступ, розпізнати невидимі при МРТ і КТ найдрібніші внутрішньочерепні дефекти і пухлини і, при необхідності отримати біопсійний матеріал для подальшого морфологічного дослідження.
Відсутність об'єктивного підтвердження пухлини гіпофіза або вторинного (симптоматичного) гиперпролактінемічеського гипогонадизма дозволяє діагностувати идиопатическую лакторєї. На рис. 30-1 представлений алгоритм діагностики при патологічних виділеннях з сосків молочних залоз.
Основні напрямки терапії при патологічних виділеннях з сосків молочних залоз в залежності від їх причини представлені на рис. 30-2. Більш детально схеми лікування викладені у відповідних розділах.