Патологічні рубці (гіпертрофічні рубці і келоїди)
... набагато ефективніше запобігти появі грубих рубців, ніж лікувати вже існуючі.
Рубець являє собою новоутворення шкіри, що виникає на місці дефекту, що утворився внаслідок екзогенного пошкодження. Розвиваючись з грануляційної тканини, в подальшому переходить в сполучнотканинні структури, рубці значно змінюють загальний рельєф шкірного покриву. У дермі зникають еластичні волокна, а на їх місці розростаються грубоволокнисті колагенові волокна. Крім того, вважається що, кровоносні і лімфатичні судини деформуються і різко зменшуються в кількості. Патологічні рубці формуються в результаті механічних, хімічних, термічних, променевих ушкоджень шкіри, а також можуть носити поствоспалітельной характер (постакне). Типовим прикладом атрофічних рубців є стриї або розтяжки, що виникають на тлі різкої зміни маси тіла.
Класифікація рубців (типи рубців і їх характеристики):-
зрілий рубець - щільний плоский світлий рубець;
незрілий рубець - рубець яскраво-червоного кольору, іноді хворобливий або зудить, злегка піднімають над поверхнею шкіри в процесі дозрівання; багато з незрілих рубців згодом стануть плоскими і придбають забарвлення, близьку до кольору навколишньої шкіри, хоча можуть бути трохи світліше або темніше;
лінійний гіпертрофічний рубець (утворився після травми або операційного розрізу) - червоний, піднімають над поверхнею шкіри, іноді зудить, не виходить за вихідні кордону операційного розрізу; зазвичай такі рубці розвиваються через кілька тижнів після операції, можуть швидко збільшуватися в розмірах протягом 3 - 5 місяців, а потім, після статичної фази, починають регресувати; в стадії дозрівання набувають вигляду піднесеного над поверхнею шкіри джгута різної ширини; процес дозрівання може займати до 2 років;
поширений гіпертрофічний рубець (утворився після опіку) - поширений, піднімають над поверхнею шкіри, іноді зудить рубець червоного кольору, який не виходить за межі площі опіку;
невеликий келоїд - підноситься над поверхнею шкіри, що зудить рубець, що поширюється на здорові навколишні тканини; розвивається зазвичай протягом року після травми і сам по собі не має зворотний розвиток; після хірургічного видалення часто рецидивує; можливо, є генетична схильність до розвитку келоїдів; типова локалізація - вушні раковини;
великий келоїд - великий рубець, що підноситься більш ніж на 0,5 см над поверхнею шкіри, іноді хворобливий або зудить, що поширюється на здорову тканину; часто утворюється після невеликих травм, може рости роками.
-
Хірургічне лікування. Хірургічне висічення гіпертрофічних рубців і келоїдів широко використовується в клінічній практиці в комбінації з ін'єкціями стероїдів або силіконовим гелем. Ізольоване висічення келоїдів без додаткової терапії має високу частоту рецидивів (45 - 100%). Застосування ін'єкцій стероїдів після хірургічного лікування дозволяє знизити частоту рецидивів до рівня менше 50%, а поєднання променевої терапії та оперативного втручання супроводжується рецидивами тільки в 10%. Однак останній варіант використовується зазвичай тільки в тих випадках, коли інші методи виявилися неефективними. Гіпертрофічні рубці, що утворилися внаслідок надмірного розтягнення тканин або ускладненого загоєння рани (наприклад, інфікована рана) можуть бути успішно вилікувані шляхом висічення і подальшого використання силіконового гелю. Якщо рубець утворився внаслідок розтягування, потрібно відновне лікування. Сприятливий косметичний ефект і відсутність функціональних порушень (рухової активності) при лікуванні опікових рубців з контрактурою дає використання таких технологій, як W і Z-образна пластика, проте вони незастосовні в разі незрілих гіпертрофічних рубців.
Використання силіконового гелю. Використання силіконового гелю стало стандартною процедурою в практиці пластичного хірурга. Силіконовий гель є безпечним і ефективним засобом терапії гіпертрофічних рубців і келоїдів. Використання силіконового гелю рекомендовано в першу чергу у дітей і пацієнтів, які погано переносять хворобливі процедури. Було доведено, що після висихання силіконового гелю на поверхні шкіри утворюється найтонше покриття, яке захищає рубець від механічних пошкоджень і випаровування вологи, тим самим відновлюючи водний баланс в епідермісі. Ці зміни в свою чергу нормалізують функціональну активність фібробластів і перешкоджають подальшому розростанню сполучної тканини. Крім того, в ряді досліджень зазначалося, що взаємодія між негативно зарядженим статичним електричним полем силіконового покриття і компонентами тканинних рідин, також володіють зарядами, здатне викликати інволюційний процес в гіпертрофічних і келоїдних рубцях. Ось чому силікон цікавий не тільки як профілактичний, а й як лікувальний засіб.
Терапія тиском на область рубця. До сих пір у багатьох установах розглядається як засіб першої лінії. Для досягнення максимального ефекту рекомендується підтримувати в місці ураження рівень тиску (що тиснуть пов'язки) 24 - 30 мм рт. ст. протягом 6 - 12 міс. хоча дану рекомендацію слід вважати емпіричної. Є суперечливі дані щодо зміни ступеня дотримання медичних рекомендацій з плином часу. Комплаентность в даному випадку є ключовим фактором, оскільки є всі підстави вважати, що ефективність безпосередньо залежить від тривалості лікування.
Лазерна терапія. Багато дерматологи і хірурги спостерігали прискорене розсмоктування гіперемійованих гіпертрофічних рубців під впливом лазера і, ймовірно, пов'язане з ним поліпшення кінцевих результатів лікування. Зараз використовується два нових типи СО2-лазерів. Невеликі неконтрольовані дослідження з відсутністю тривалого спостереження дозволили припустити, що високо-енергетичні коротко-імпульсні СО2 лазери і скануючі безперервно-хвильові СО2-лазери ефективні в післяопераційному лікуванні гіпертрофічних та келоїдних рубців, що утворилися внаслідок травм, вугрів і висипань при вітряній віспі. На даний момент СО2-лазери не рекомендуються для лікування келоїдів через високу частоти рецидивів у віддалені терміни. Лазер на барвнику з підкачкою від імпульсної лампи продемонстрував багатообіцяючі результати в лікуванні гіпертрофічних та атрофічних рубців, усуваючи еритему і сприяючи уплощению.
Кріотерапія. Ізольоване використання 2 і більше сеансів кріотерапії призводить до сплощення келоїдів більш ніж у половини пацієнтів. Продемонстровано ефективність даної методики для лікування рубців, що утворилися на місці вугрів. Обмеження у використанні кріотерапії пов'язані з тривалим (до декількох тижнів) загоєнням рани і часто розвивається гипопигментации в місці впливу. Можливі також інші побічні ефекти: гіперпігментація, атрофія шкіри середнього ступеня тяжкості, хворобливість. В результаті, кріотерапія зазвичай використовується для лікування дуже маленьких за розміром рубців.
Адгезивне мікропористе паперове покриття. Доцільно використовувати адгезивні паперове покриття на свіжих хірургічних ранах протягом декількох тижнів після операції. Механізм дії цього способу лікування залишається нез'ясованим, можливо, він частково пов'язаний з механічним впливом (як при використанні давить) або оклюзії (як при використанні силіконового гелю). Даний вид терапії менш ефективний, ніж інші доступні технології, зокрема, силіконовий гель, але може бути використаний для профілак-
тики патологічного рубцювання у пацієнтів з груп низького ризику або до застосування силіконового гелю на свіжу післяопераційну рану. Те, що володіє еластичністю покриття може виявитися корисним для рубців, розташованих в області суглобів.
Імуномодулятори (терапія інтерфероном). Інтерферон, введений в лінію шва, після висічення келоїдних рубців може профілактично запобігати рецидивам. Рекомендується вводити по 0,5 - 1,0 млн. МО через день 2 - 3 тижні, потім по 0,1 - 0,5 млн. МО 1 - 2 рази на тиждень протягом трьох місяців.
Препарати, що зменшують гіперпроліферацію клітин сполучної тканини. Класичним засобом для лікування рубців є гіалуронідаза. Препарати, що містять гіалуронідазу (Лидаза і Ронідаза), отримують з сім'яників великої рогатої худоби. Розчин Лідаза (1 мл) вводять в цих випадках поблизу місця поразки під шкіру або під рубцево-змінені тканини. Ін'єкції виконують щодня або через день; курс лікування складається з 6 - 10 -15 і більше ін'єкцій. При необхідності проводять повторні курси з проміжками 1, 5 - 2 місяці. Новим ферментним препаратом для лікування захворювань, що супроводжуються зростанням сполучної тканини, є Лонгидаза. Найбільш ефективно використовувати препарат Лонгидаза методом ультрофонофореза або фонофорез. Також можливе введення препарату всередину рубця: келоїдні і гіперторофіческіе рубці невеликих розмірів: Лонгидаза 3000 МО 1 раз в 7 днів загальним курсом 10 ін'єкцій всередину рубця; келоїдні і гіпертрофічні великою площею ураження: Лонгидаза 3000 МО 1 раз в 7 днів всередину рубця курсом 8 - 10 ін'єкцій, одночасно внутрішньом'язове введення Лонгідази 3000 МО № 10. Ферментний препарат Ферменкол проявляє свій позитивний ефект ефективний приблизно через 3 тижні після початку застосування і досягає оптимального результату зазвичай після 2 - 3 курсів електрофорезу або фонофорез, по 10 - 15 сеансів або аплікацій протягом 30 - 60 днів.
Контрактубекс. Добре відомим препаратом, який гальмує проліферацію клітин сполучної тканини і одночасно надає протизапальний ефект, є Контрактубекс. Протягом багатьох років Контрактубекс застосовується в хірургії і косметології в лікуванні післяопераційних і післяопікових рубців, в тому числі грубих, що перешкоджають руху і келоїдних, а також розтяжок (стрий) після пологів або після різкого зниження ваги.-
використання адгезивного микропористого паперового покриття протягом декількох тижнів після операції;
застосування силіконового гелю як засіб першої лінії; починати використовувати силіконовий гель слід якомога раніше, одразу після повного закриття рани, і продовжувати терапію мінімум протягом 1 місяця; силіконовий гель слід наносити на пошкоджену ділянку щодня, по можливості, 2 рази на день;
проведення ін'єкцій стероїдів в область рубця - терапія другої лінії в важких випадках.
-
використання силіконового гелю / покриття;
ін'єкції кортикостероїдів в область рубця.
Косметичні процедури. спрямовані на зовнішню корекцію дефекту. Найбільш популярні косметологічні процедури (пілінги, мезотерапія, дермабразія) не несуть будь-якої терапевтичної мети при впливі на рубці. Використання цих методів сприяє естетичної корекції невеликих рубців. Важливо знати, що гіпертрофічні рубці можна піддавати шліфовці тільки після того, як вони прийдуть в спокійний стан. Для отримання задовільних результатів в лікуванні рубців з терміном існування більше півроку до косметичних процедур необхідно підключати 1 - 2 ін'єкції кортикостероїдів (наприклад, Дипроспану). Піскоструминна дермабразия (10 - 15 сеансів з інтервалом в 10 - 14 днів) при звичайному курсовому лікуванні надає задовільні результати, але при проведенні двох курсів по 10 - 15 процедур ефективність лікування зростає. Оперативна дермабразия гіпертрофічних рубців вимагає повторної операції через півроку. При застосуванні пілінгу фруктовими кислотами відбувається відлущування ороговілих клітин шкіри, стимуляція процесів регенерації її глибокого шару. Фруктові кислоти м'яко проникають в шкіру, не травмуючи її, і стимулюють вироблення колагену і еластину. Завдяки цьому підвищується пружність шкіри, вирівнюється рельєф і зменшується гіперпігментація, що зовні коригує косметичний дефект невеликих рубців. Хімічні пілінги для невеликих, слабо виражених гіпертрофічних рубців краще провести в два етапи. При цьому в щоденний домашній догляд на 21-й день з метою згладжування рубцевої гіпертрофії включають силіконовий дерматологічний крем, який створює оклюзійну плівку, захищаючи шкіру від втрати вологи, знімає запалення і еритему, стимулює репарацію. Паралельно з пілінгами можна проводити сеанси мезотерапії з регенерант і підсилювачами локальної мікроциркуляції. Терапія слабо виражених гіпертрофованих рубців після курсу хімічних пілінгів може бути продовжена топическими препаратами. При виражених гіпертрофічних рубцях пілінги проводяться через шість-вісім місяців після висічення патологічного рубця або проведеного курсу фізіотерапії (гальвано-, фонофорез) з гіалуронідазами і гепарином. Курс хімічних пілінгів теж проводять в два етапи: спочатку кілька сеансів Мультифруктова пілінгів (гліколева, саліцилова, молочна, лимонна кислоти) один раз в тиждень, потім комплексний ретинолової жовтий пілінг. Пілінг виконують за індивідуальною схемою відповідно до параметрів рубця і реакцією шкіри.
Зверніть увагу. Щоб уникнути ще більшої гіпертрофії і гіпер- або депігментації коригувати гіпертрофічні рубці агресивними методами не можна, а серединні пілінги можна робити тільки після проведення курсу поверхневих пілінгів. Що стосується келоїдних рубців, то їх краще зберігати при дратівливих методів, тому що велика ймовірність спровокувати їх подальше зростання.