Ортопедичне лікування генералізованого пародонтиту, ускладненого вторинної адентії
Генералізований пародонтит, ускладнений часткової вторинної адентії, характерний тим, що всі основні симптоми захворювання і в першу чергу запалення і рухливість зубів більш виражені у антагонирующих зубів. Чим менше збереглося антагонирующих зубів, тим активніше проявляються ці симптоми.
При пародонтиті, ускладненому часткової вторинної адентії, крім загострення запальних і деструктивних процесів, можна констатувати зниження або відсутність резервних сил зубів і зубних рядів, рівнозначну або різну кількісну втрату зубів на верхній і нижній щелепах, неоднакові функціональні можливості як зубних рядів, так і функціонально орієнтованих груп зубів. У цих ситуаціях складність вибору конструкції ортопедичних лікувальних апаратів обумовлена тим, що будь-який вид протеза додатково навантажує пародонт опорних зубів. Створюється ситуація, коли часткова вторинна адентія викликає загострення пародонтиту, а застосування протезів веде до додаткового навантаження пародонту.
У початковій стадії захворювання і при атрофії кісткової тканини I ступеня допустимо застосування шин-протезів в окремих функціонально орієнтованих групах зубів. Кількість опорних елементів шини має бути таким, щоб рівномірно перерозподіляти тиск, що передається з проміжної частини шини-протеза.
При атрофії II-III ступеня іммобілізація окремих груп зубів неефективна. Тільки включення в єдиний блок всіх зубів, що залишилися дозволяє рівномірно перерозподілити жувальний тиск, падаюче безпосередньо на зуби, що залишилися і передається з тіла протеза. У конструкціях шин-протезів має бути передбачено нівелювання всіх факторів, що ведуть до перевантаження опорних зубів.
Регулювати передачу жувального тиску з проміжної частини шини-протеза можна шляхом збільшення числа опорних зубів, вирівнюючи кути нахилу коронкової частини опорних зубів, змінюючи конструктивні особливості кламерів і збільшуючи базис протеза. Нівелювання функціональних можливостей між зубними рядами верхньої і нижньої щелеп може бути досягнута шляхом обґрунтованого застосування знімних і незнімних шин-протезів. При виборі конструкцій шин слід виходити з функціональної цінності кожного зуба і функціональних співвідношень зубних рядів верхньої і нижньої щелеп в цілому і на окремих ділянках функціонально орієнтованих груп зубів, які складуться після протезування та іммобілізації. Це положення диктується тим, що в процесі відкушування і розжовування їжі тиск одночасно передається на опорні зуби верхньої і нижньої щелеп. Природно, там, де менше площа опори, на яку передається це тиск, питомий тиск на тканини пародонту буде т великим і шина не зробить належного лікувального ефекту. Її застосування не дозволить в достатній мірі зняти патологічну рухливість зуба.
Завданнями ортопедичного лікування генералізованої форми пародонтиту, ускладненого часткової адентії, є: 1) об'єднання в єдиний блок і проведення іммобілізації всіх зубів кожної щелепи; 2) рівномірний розподіл всіх компонентів жувального тиску на пародонт зубів, що залишилися; 3) недопущення додаткового навантаження на пародонт зубів, особливо межують з дефектом, з сідлоподібної частини шінипротеза; 4) відновлення функції жування у всіх функціонально орієнтованих групах зубів.
Топографія і величина дефекту зубних рядів, стану пародонту зубів, що межують з дефектом, і всіх, хто лишився зубів визначають вид іммобілізації і конструкції шини. Дефекти зубного ряду слід розрізняти, як і при вторинної адентії, відповідно до класифікації Кенеді.
Рекомендації щодо врівноваження «силових співвідношень» при пародонтиті у багатьох клінічних ситуаціях нездійсненні, так як на нижній і верхній щелепах неоднакові функціональні можливості зубних рядів внаслідок різного ступеня процесу і різної кількісної втрати зубів. При виборі шінірующіх апаратів слід виходити з рішення задачі по зняттю підвищеної рухливості кожного зуба і зубів у функціонально орієнтованих групах з рівномірним перерозподілом тиску на кожній щелепі окремо.
Бажано при пародонтиті, ускладненому адентії, дотримуватися правила виключення підкласів за класифікацією Кенеді, застосовуючи незнімні види шин. Другим варіантом вирішення плану лікування є знімний шінірующій протез.
Незнімні мостоподібні протези, що забезпечують іммобілізацію, застосовують при ослабленні зубного ряду, значне ураження коронок зубів карієсом або некаріозних уражень (клиновидні дефекти), невеликих розмірах коронок зубів і поганий вираженості їх екватора. Відсутність екватора і малий вертикальний розмір зубів є протипоказанням до виготовлення бюгельного шінірующего протеза, так як його фіксація буде ненадійна, а плечі кламерів будуть травмувати ясенний край. У цих випадках шина-протез принесе більше шкоди, ніж користі, і посилить перебіг процесу.
Ортопедичне лікування пародонтиту, ускладненого часткової адентії без дистальної опори, є найбільш складним у виборі методу шинування і конструктивних особливостей шин. Сідлоподібна частина протеза, яка не має двосторонньої опори, повинна бути розцінена як консоль, яка тим більше навантажує опорні зуби, ніж податливі слизова оболонка протезного ложа, чим довше плече цієї консолі і чим менше атрофія зубів-антагоністів, що підключаються до функції після накладення шини-протеза .
Наявність дефекту зубного ряду без дистальної опори змушує включати в шину між кламером і сідлоподібної частиною амортизатор жувального тиску (див. Рис. 171). Призначення такого амортизатора - зняти вертикальні, горизонтальні і перекидні компоненти жувального тиску, що передаються з сідлоподібної частини протеза на опорні зуби.
Досить ефективним амортизатором є з'єднання шінірующіх кламерів з сідлоподібної частиною протеза за допомогою ресорного відгалуження. У даних конструкціях при навантаженні штучних зубів значна частина вертикального тиску передається на слизову оболонку і менша частина - на опорні зуби в області з'єднання ресорного відгалуження з многозвеньевая кламером. Під впливом сил, що діють під кутом, тиск перерозподіляється між слизовою оболонкою, яка перебуває під сідлоподібної частиною, і через бюгель передається на пародонт зубів з протилежного боку і в незначній мірі - через ресору на інші зуби. Таким чином, зуби, які межують з дефектом, не отримують додаткові навантаження при тиску сідлоподібної частини протеза. Чим довше рессорное відгалуження, то більша величина амортизує моменту в цій конструкції і тим більше навантажується слизова оболонка протезного ложа.
Всі збережені зуби повинні бути иммобилизировать, проте об'єднання всієї групи передніх зубів будь-яким видом шини не дозволяє усунути рухливість об'єднаних зубів при відкушуванні їжі.
Характер і ступінь зміщення всієї системи і окремих ділянок її визначаються такими моментами: 1) зуби розташовані по сегменту кола і центр крайніх зубів відстоїть орально від центральних різців; 2) сила, що діє по центру дуги з вестибулярної сторони, веде до прогину системи; 3) сила, що діє з мовній боку по центру дуги, зміщує всю систему наперед. Чим більше ступінь резорбції, тим більше зсув цих зубів допереду і більше ступінь деформації тканин пародонта. Вивчення впливу різних за величиною і напрузі навантажень на характер деформацій тканин пародонта свідчить про те, що при деструкції пародонту на 1/2 об'єднання тільки групи передніх зубів не дозволяє добитися стійкого лікувального ефекту. Щоб зняти ці деформації у всій передній групи зубів, необхідно застосувати таку систему, яка перерозподіляє тиск на групи жувальних зубів або тканини протезного ложа.
При схоронності передньої групи зубів верхньої щелепи і при частковому збереженні жувальних зубів, що мають рухливість в передньо-задньому напрямку, показано застосування різних піднебінних стабілізуючих пластинок (рис. 174). Ці пластинки сприяють зменшенню зміщення шінірующіх зубів вперед. При розробці наполовину і більше у передніх зубів нижньої щелепи показані іхдепульпірованіе, видалення коронкової частини і застосування суцільнолитий капи на кукси зубів або системи штампованих спаяних ковпачків - система Румпеля.
Ця система служить опорою для звичайного знімного протезу. Застосування телескопічною системи не обов'язково. При втраті всіх жувальних зубів на верхній щелепі конструктивні особливості шини залежать від вираженості альвеолярних горбів і висоти склепіння твердого піднебіння.
Розрізняють такі типи щелеп при кінцевих дефектах зубних рядів (рис. 175): 1) високий звід неба і добре виражені горби; 2) високий звід неба і погано виражені горби; 3) плоский звід неба і добре виражені горби; 4) плоский звід неба і погано виражені горби.
При добре виражених буграх і альвеолярних відростках верхньої щелепи показаний знімний шінірующій бюгельний протез з многозвеньевая кламером, що перекриває ріжучі краї зубів, і вестибулярними відростками (можливо попереднє шинирование інтердентальної шиною). З'єднання шінірующего кламмера з базисом лабільно. В процесі виготовлення цього виду шини визначення загальної екваторної лінії проводиться з урахуванням нахилу задньої стінки бугра верхньої щелепи при нахилі моделі наперед і шляхи накладення шини ззаду. В іншому випадку стабілізуючі ділянки горбів щелепи не будуть використані.
Мал. 174. Системи іммобілізірующую апаратів, застосовуваних при пародонтиті, ускладненому відсутністю зубів.
При високому склепінні неба і погано виражених буграх верхньої щелепи застосовують знімний шінірующій протез, базис якого розташований в області передньої третини твердого неба.
Плоский звід неба і погано виражені горби верхньої щелепи є показанням до використання знімного протезу з шінірующімі кламером і кордонами базису до лінії А.
Як шінірующіх елементів можливе застосування суцільнолитих або спаяних коронок, многозвеньевого кламмера з вестибулярними відростками, системи кламерів Роуча.
Експериментальними дослідженнями встановлено, що застосування шінірующіх апаратів типу шин Ельбрехта з вестибулярними відростками знижує деформацію уражених тканин на 30%, застосування шин нашої конструкції з системою кламерів Роуча - на 44%, ас замкнута система (вестібулооральном кламмер) - на 54%. Скорочення екстраальвеолярной частини і застосування спаяних кап знижує деформацію тканин також на 54% (рис. 176).
Мал. 175. Типи верхньої щелепи при концевихдефектах зубних рядів в залежності від вираженості горбів і глибини зводу твердого неба (а) і типи атрофії альвеолярної частини нижньої щелепи (б).
Введення в конструкцію піднебінної литий пластинки, названої стабілізуючою, дозволяє додатково знизити деформацію в шініровать групі передніх зубів в 1, 4 рази. Механізм зниження деформації полягає в наступному: при навантаженні і зміщення передніх зубів вони захоплюють за собою весь лікувальний апарат, що і дозволяє стримати це зміщення за рахунок розподілу тиску на тканини твердого неба (див. Рис. 174).
З метою вироблення єдиного підходу до обгрунтування лікарської тактики пропонуємо рекомендації для орієнтування при діагностуванні у хворих розвилася стадії генералізованого пародонтиту (ураження пародонту II і III ступеня). Природно, вони не можуть вважатися догматичними і вимагають, як і в будь-яких клінічних ситуаціях, індивідуалізації лікарського підходу до вибору методу лікування.
Мал. 176. Величина розподільної деформації в альвеолах експериментальної моделі нижньої щелепи при навантаженні 2 \ силою 4 кг (С.Н.Гаража).
ВАД - величина абсолютної деформації; а - кут навантаження 45 °, рівень змодельованої деструкції! Д; б 90 °; в 45 °. 1Д; г 90 °. 1/2; 1 суцільнолитий мостовидний протез; 2 - каркас лікувального апарату з вестибулярними когтевіднимі відростками; 3 - каркас лікувального апарату з Т-образними кламерами Роуча на розщепленої якірної частини; 4 - каркас лікувального апарату з Т-образними кламерами Роуча, що відходять від вестибулярної дуги; 5 - шина з литих ковпачків і штанги (система Румпеля).
Ефективність лікування визначають по вираженості клінічних симптомів і за даними додаткових методів дослідження. Всі хворі із захворюваннями пародонту знаходяться на постійному диспансерному обліку з періодичністю системного обстеження не рідше одного разу на півріччя. У випадках розвитку будь-якого ступеня суб'єктивних симптомів хворий зобов'язаний з'явитися до лікаря на консультацію.
При активному диспансерному спостереженні обов'язковими методами обстеження є: 1) виявлення стадії запалення по пробі Шиллера-Писарєва; 2) оцінка індексу гігієни; 3) оцінка ступеня рухливості зубів; 4) метод зондування ясенних кишень і просимо заповнювати одонтопародонтограмми. Оцінка стабілізації проводиться в процесі зіставлення даних на день диспансерного обстеження з даними на період початку лікування. Проводиться оцінка загального стану зубних рядів і рівня стабілізації процесу за індексом ураження пародонту (В. Н. Копєйкін). Для цього необхідно показник ІПП одягни спостереження розділити на показник ІПП на день початку спостереження. Стабілізація процесу характеризується одиницею і більш високими цифрами (це свідчить про припинення резорбції, збереженні або зменшенні рівня глибини ясенної кишені, зменшенні рухливості зубів). До позитивних результатів слід віднести випадки при рівні стабілізації до 0,9-0,8, а до відсутності ефекту лікування - показники нижче цих цифр.
ІПП = Сума показників резорбції у кожного зуба
Загальна кількість зубів на щелепі
де 1 - відсутність резорбції; 0,75 - резорбція дорівнює 1/4 довжини стінки альвеоли; 0,5 - 1 / ,; 0,25 - 3/4 довжини.
Доказовим показником ефективності лікування є дані реопародонтографії: нормалізація таких показників як час висхідної частини РПГ, реографического індексу, показника тонусу судин. До позитивного ефекту лікування на сьогоднішній день слід віднести і наближення до норми параметрів, що характеризують відтік венозної крові. Параметри венозного кровообігу не відновлюються повністю, що свідчить про більш значні зміни в ємнісний (венулярних) системі пародонту. Ці зміни зберігають умови утрудненого відтоку від органу (зубочелюстного сегмента) і створюють основу розвитку загострення процесу.
Терапевтичний вплив шінірующего апарату представлено на рис. 177 реографической дослідженнями на етапах диспансерного спостереження після проведеного ортопедичного лікування - іммобілізації уражених зубів за допомогою знімного шінірующего апарату.
Ортопедична стоматологія
За редакцією члена-кореспондента РАМН, професора В.Н.Копейкіна, професора М.З.Міргазізова