Орхіектомія, лікування раку передміхурової залози
У хворих з явними симптомами метастатичного раку передміхурової залози билатеральной орхіектомією вдається домогтися більшої клінічної ефективності в 5-річної виживаності, ніж у хворих, які отримували естрогенотерапію. У той же час ефективність естрогенотерапії в поєднанні з орхіектомією виявилася більшою у порівнянні з результатами кожного з цих методів лікування. Однак накопичився за наступні роки досвід ендокрінотерапіі раку передміхурової залози значно розширив розуміння механізму дії орхіектомії і естрогенотерапії при раку передміхурової залози, виявив побічна дія цих методів лікування, їх переваги і недоліки, що дало підставу переглянути показання до їх використання.
Метою орхіектомії в лікуванні раку передміхурової залози є виключення функції яєчок - основного джерела андрогенів в організмі чоловіка. Перевага орхіектомії пов'язано з швидким зниженням вмісту вільної фракції тестостерону в крові, чим досягається клінічний ефект через короткий час після цієї операції. Після орхіектомії на противагу естрогенотерапії не відбувається підвищення в крові рівнів пролактину. У той же час концентрація лютеинизирующих гормонів і фолікулостимулюючого гормонів в крові наростає, що відображає порушення в механізмі зворотного негативного зв'язку в системі яєчка - аденогіпофіз. Зазвичай виконуються билатеральная тотальна або субкапсулярна епідідіморхіектомія. Раніше вважали, що субкапсулярна орхіектомія не дає ефективного зниження концентрації тестостерону в крові у зв'язку зі збереженням лейдігоподобних клітин в білкову оболонку яєчка і його придатку. У той же час під впливом хоріонічного гонадотропіну у хворих, які зазнали субкапсулярной орхіектомії, не відбувається підвищення в крові тестостерону, рівні якого знижуються до однаковою мірою при обох методах орхіектомії. Субкапсулярна орхіектомія, при якій не видаляються білкову оболонку і придаток яєчка, косметично більш прийнятна, ніж тотальна орхіектомія. Перевагою орхіектомії при раку передміхурової залози є можливість зниження рівнів тестостерону в крові без проявів побічних дій, властивих естрогенів. У той же час існують суперечності у виборі кращої форми терапії раку передміхурової залози - естрогенотерапії або орхіектомії. Це пов'язано з появою нових препаратів естрогенного дії, що включають властивості цитостатиків (Естрацит), більш широким вивченням гормональних зрушень при естрогенотерапії і орхіектомії, а також проблемою ефективності естрогенотерапії після орхіектомії або орхіектомії в лікуванні естрогенорезістентних форм раку передміхурової залози.
У присутності 17β-ол-дегідрогенази відбувається метаболізм андростендиона в тестостерон, який в подальшому під впливом 5α-редуктази метаболізується в дигідротестостерон. Таким чином, адренального андрогени можуть з'явитися попередниками значної кількості дигидротестостерона в тканини раку передміхурової залози після орхіектомії, що стимулює повторне зростання і рецидив пухлини. Це служить показанням для подальшого лікування, спрямованого на придушення функції кори надниркових залоз. Слід також врахувати, що в ряді випадків при естрогенотерапії не вдається домогтися кастрационной рівнів тестостерону в крові, що і визначає накопичення дигідротестостерону в тканини раку передміхурової залози. Якщо рецидив раку передміхурової залози після первинно проведеної естрогенотерапії супроводжується підвищеними величинами тестостерону в крові, що дає підставу вважати акумуляцію дигидротестостерона в тканини пухлини, то це служить показанням до орхіектомії. На противагу цьому естрогенотерапія при рецидив раку передміхурової залози на тлі раніше проведеної орхіектомії рідко дає позитивний ефект у зв'язку з розвитком гормональної резистентності пухлини.
У клінічній практиці важлива рання діагностика естрогенорезістент-ності пухлини для вирішення питання про необхідність додаткової орхіектомії. Найбільш чутливими методами визначення гормональної резистентності раку передміхурової залози є радіонуклідне сканування кісток (на
сцінтіграммах виявляються метастази за кілька місяців до їх явних клінічних проявів) і визначення рецепторів андрогенів і естрогенів в тканини раку передміхурової залози, отриманої при біопсії пункції.
Питання про доцільність орхіектомії в випадках естрогенорезістентного раку передміхурової залози з метастазами досить суперечливий. Поряд з поліпшенням загального стану хворих і регресом захворювання в інших випадках не вдається досягти клінічної ефективності, що дає підставу вважати малоймовірність подальшого зниження в крові вільного тестостерону на тлі його кастрационного рівня. Орхіектомія у випадках естрогенорезістентного раку передміхурової залози з метастазами доцільна при високих величинах тестостерону в крові з подальшим призначенням гормональних препаратів з цитостатичними властивостями, хіміопрепаратів, інгібіторів пролактину. В останні роки в літературі з'явилися повідомлення про хороших клінічних результатах орхіектомії з проведенням відстроченої (через 5 - 6 міс після орхіектомії) променевої терапії на область тазу і передміхурової залози [Meffan P. Nacey J. 1986]. Комбінованим лікуванням орхіектомією з наступною променевою терапією вдалося домогтися 5-річної виживаності у хворих на рак передміхурової залози стадії С в 57% і стадії D - в 35% спостережень.