Ні-гінекологічні пухлини органів малого таза, блог rh
Органи малого тазу і яєчники, зокрема, часто є місцем метастазів екстрагенітальних злоякісних пухлин. Метастази екстрагенітальних пухлин складають 5-20% всіх пухлин яєчників. За даними літератури, вони найчастіше виникають від раку шлунка або раку молочної залози. Діагностика потенційно екстрагенітальної походження пухлини може значно змінити ведення пацієнта і дозволить почати раннє лікування первинного захворювання.
Ультразвукове дослідження
-поза яєчників (інтраперітонеальное, ретроперитонеальний)
- Розмір (вимірюється в трьох розмірах)
- Розмір самого твердого компонента (якщо є) (вимірюється в трьох розмірах)
- Розміщення
-тазове і внетазовое
-кількість камер (1-5; 6-10;> 10)
- Перегородки (якщо це можливо)
-рівномірність товщини перегородки
- Суб'єктивна оцінка потоку (рівень 1-4)
- Підозра на некроз (так / ні)
- Чи не поширюється на тіло матки (так / ні)
- НІ асциту (так / ні)
- НІ паренхіматозних метастазів (так / ні)
Оцінка отриманих даних
Пухлини з метастазами в яєчниках були позначені, як рак яєчників. Якщо пухлина була обмежена тільки поверхнею яєчника, з не захопленої стромой яєчника, вона була класифікована, як оваріальна з карциноматозі. Пухлини, які прикріплені до стінки таза і кровоснабжаются зовнішньої, внутрішньої або загальної клубової артерією або пухлини, розташовані чітко під парієтальної очеревиною, були класифіковані як ретроперитонеальні. Гетерогенні, безсудинні ділянки змішаної ехогенності з розмитими межами, прилеглі до васкуляризованной тканини, були класифіковані, як ділянки ймовірного некрозу (рис.1).
Рис.1. Некроз: гетерогенний безсудинного ділянку з нерівними краями (стрілка) в оточенні тканини, яка постачається кров'ю.
Еластичність пухлин оцінювали при натиску, який проводили за допомогою вагінального датчика з одночасним натисканням на черевну стінку при пальпації (для того, щоб уникнути переміщення пухлини), і класифікували, як еластична або жорстка.
Рухливість пухлин оцінювали по їх руху по відношенню до сусідніх структурам, коли рука дослідника тисне на черевну стінку з одночасним скануванням трансвагінальним або абдомінальним ультразвуковим датчиком. Пухлина вважається мобільного, коли вона вільно переміщається по всьому своєму периметру по відношенню до сусідніх структурам. Полуфіксірованная - якщо вона надійно закріплена мінімум на частину свого периметра або сусідні структури не показали ніякого ковзання. Фіксована - якщо вона була повністю нерухомою.
результати
З 92 пацієнтів з метастазами злоякісних пухлин нема-гінекологічного походження, уключених до цього дослідження, 39 (42,4%) були діагностовані хірургічно і 53 (57,6%) за результатами біопсії. Всі вони пройшли ультразвукове обстеження в нашому відділенні і викликали підозри про наявність метастазів пухлини не-гінекологічного походження у 75 (81,5%) з них. Пухлинний маркер СА 125 був підвищений (35 Код / л) у 47 пацієнтів (51,1%). Середнє значення маркера у цих пацієнтів було 83,2 Код / л (діапазон, 41.2-438.4 код / л).
Серед метастатических НЕ-гінекологічних пухлин на сьогоднішній день найбільш поширеним гістологічним типом є колоректальний рак, виявлений у однієї третини пацієнтів. Типи і частота окремих пухлин наведені в таблиці 1.
Загальні характеристики не-гінекологічних пухлин
Ми виявили, що інтраперітонеальним пухлини переважали над екстраперітонеального (84/92 (91,3%) проти 8/92 (8,7%)). Серед інтраперітонеальним пухлин, 39/84 (46,3%) були локалізовані в яєчниках; решта 45 (53,7%) перебували на вісцеральній очеревині або в області додатків поза яєчників. Інтраперітонеальним пухлини були частіше односторонніми (73/84 (87,0%)). Спостерігався широкий діапазон розмірів (найбільший діаметр, діапазон, 20-300 (у середньому 120 мм).
Патологія, розташована вище малого таза і певна трансабдоминально, спостерігалася у 23/92 (25,0%) пухлин.
Пухлини були в основному щільні (49/92 (53,3%)) або багатокамерні-солідні (38/92 (41,3%)). Невелика частина пухлин були однокамерними-солідними (5/92 (5,4%)). Не було ніяких пухлин без твердого компонента. Якщо були перегородки (в багатокамерних-солідних пухлинах), вони завжди були васкуляризовані і різної товщини. Здебільшого (35/38 (92,1%)), перегородки були> 5 мм в ширину. Папілярні розростання були виявлені рідко, реєструвалися тільки в разі метастазів колоректального раку (10/32 (31,3%)).
Поєднання сірої шкали та допплеру показало зміни, які дозволили запідозрити некроз, що спостерігалося у більшої половини (47/92 (51,1%)) пухлин. Велика кількість некротичних тканин було виявлено в щільній частині пухлини (в 36/43 (83,7%) багатокамерна пухлина з твердим компонентом). У більшості випадків твердий компонент багатокамерною пухлини був неоднорідним (тобто змішаної ехогенності) (34/43; 79,2%).
За суб'єктивною оцінкою, васкуляризації пухлини був дан середній бал 3. Обидва індекси резистентності (RI) <индекс 0,4 и пульсации (PI) <0,6, были зарегистрированы у 65/92 (70,6%) опухолей. Пиковая систолическая скорость (PSV) колебалась от 7,7 до 30,9 (в среднем 15,1) см / с.
При натисканні вагінальним датчиком тільки 24/92 (26,1%) пухлин були еластичними, в той час як більшість з них (68/92 (73,9%)) були щільними. Двадцять з 92 (22,5%) пухлин були фіксовані, 38/92 (40,8%) були полуфіксірованние і 34/92 (36,6%) - рухливі.
Карциноматоз був виявлений в одній чверті пухлин тільки в поєднанні з асцитом (21/92; 22,8%). Паренхіматозні метастази спостерігалися у 31/92 (33,7%) пухлин, причому у всіх випадках метастази в печінці. Асцит присутній у 85,9% (79/92) пацієнтів.
Метастази колоректального раку
Типовими ознаки метастазів колоректального раку були: округла форма каудальної частини пухлини, наявність папілярних розростань і наявність некрозу твердої частини. Пухлини були переважно з гіперехогенних перегородками в основному з гіпоехогенної або гетерогенної твердої частиною. Наявні папілярні розростання, від ізоехогенние до гіперехогенних, що ростуть з тонких перегородок і є специфічними для метастазів колоректального раку, спостерігалися у 5/32 (15,6%) пухлин (рис.2).
Рис.2. Метастази колоректального раку: багатокамерна-солідна пухлина з типовою округлою формою (2) з папілярними розростаннями з перегородок (1).
Метастази пухлин верхніх відділів травного тракту, жовчного міхура, жовчних проток і підшлункової залози
Метастази первинного раку жовчного міхура, жовчних проток і підшлункової залози візуалізуються як багатокамерні-солідні освіти з численними дрібними різного розміру камерами без некрозу. Пухлини були різної ехогенності, з гіперехогенних перегородками, з ізоехогенние або гіперехогенним твердим компонентом. Пухлини і перегородки були гіперваскулярізовани (Рис.3).
Рис.3. Метастази пухлин верхніх відділів травного тракту (жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози): багатокамерна-солідна пухлина з невеликими камерами (1) і з твердим компонентом (2).
Лімфома (тільки неходжкінських лімфом)
Як правило, неходжкінська лімфома розташовувалася в малому тазу екстраперітонеально, мала щільну структуру і гетерогенне вміст у вигляді гіперехогенних і гіпоехогенних ділянок (рис 4). Доплерографія показала гіперваскуляризація пухлини.
Рис.4. Метастази лімфоми: добре визначена гетерогенна пухлина з множинними гіперехогенних включеннями (1) і з гіпоехогенними ділянками (2).
Пухлина Крукенберга (тільки метастатичний рак шлунка)
Рак Крукенберга характеризувався, як оваріальна пухлина неоднорідною ехоструктури, з переважно ізоехогенние і гіпоехогенними ділянками, а також з потенційним появою некрозу (рис.5) з нерівним внутрішнім контуром, але з гладкою поверхнею. Васкуляризацію пухлин Крукенберга (поза зоною потенційного некрозу) оцінювали як гіперваскулярізованную.
Рис.5. Пухлина Крукенберга (метастази раку шлунка): тверда (солідна), з нерівною внутрішньою поверхнею і гладкою поверхнею, гетерогенна пухлина, яка є в основному ізоехогенние, однак візуалізуються гіперехогенние (1) і гіпоехогенние (2) ділянки.
Рак молочної залози
Метастази раку молочної залози були найбільш часто присутніми у вигляді гіперехогенних карциноматозу з асцитом. У чотирьох з шести (66,7%) був тільки карціноматоз і не було тазової пухлини. Карціноматозних осередки були гіперехогенних (на відміну від карціноматозних вогнищ первинного епітеліального раку яєчників) (рис 6).
Мал. 6. Метастази раку молочної залози: гіперехогенний карціноматоз в малому тазу (стрілка).
Шлунково-стромальні пухлини спостерігалися у чотирьох (4,3%) пацієнтів. Розмір пухлини коливався від 7 до 10 см. Всі пухлини були розташовані інтраперитонеально. У половині випадків пухлина розташована в яєчнику, в кожному конкретному випадку була одностороння локалізація. У всіх випадках структура була многокамерная-щільна з гіперехогенних перегородками, гіпоехогенними некротичними ділянками і анехогенних вмістом камер пухлини. Перегородки часто були неповними і гіперваскулярізованнимі. Ширина перегородок і псевдоперегородок коливалася від 5 до 10 мм (рис.7).
Рис.7. Метастази пухлини шлунково-кишкового тракту: візуалізується як освіта з декількома гіперехогенних неповними перегородками (1) і гіпоехогенним вмістом (2).
Метастази раку сечового міхура були виявлені у трьох (3,3%) пацієнтів. Розмір пухлини коливався від 5 до 10 см. Всі пухлини були інтраперітонеальним, внутряічніковимі і односторонніми з багатокамерною структурою і гетерогенними перегородками. Кількість камер було завжди менше 10, ширина перегородок різна, з некротичними ділянками і розмитими краями (рис 8). Твердий компонент був некротическим з багатою периферичної васкуляризацией.
Рис.8. Метастази раку сечового міхура: пухлина з розмитими краями, з гіперехогенних перегородками різної ширини (стрілка).
Метастази, отримані з нейроендокринних пухлин, були помічені у двох (2,2%) пацієнтів. Пухлини були 8 і 10 см в діаметрі. Обидві пухлини були внутрішньоперитонеально, односторонніми і розташованими в яєчниках. Структура була щільна, гетерогенна і в основному гіпоехогенна (рис 9). Васкуляризация була середньої інтенсивності. Пухлини були з розмитими межами і рухливими. У обох пацієнтів спостерігалися гіпоехогенние метастази в печінку; карціноматоз або асцит не спостерігається.
Рис.9. Метастази нейроендокринних пухлин: тверда гетерогенна структура, в основному гіпоехогенні вміст (каліпери).
У двох (2,2%) пацієнтів спостерігалися карциноїдні метастази. Пухлини 3 і 5 см в діаметрі. Обидві пухлини були односторонніми і локалізованими в яєчниках. Вони були твердими (представницькими) гетерогенними, з множинними невеликими гіперехогенних вогнищами (рис.10). Суб'єктивно була гіповаскулярізація пухлини.
Рис.10. Карциноїдної метастази: добре визначається солідна пухлина, з гетерогенною структурою і гіперехогенних вогнищами (стрілки).
Ми описали ультразвукові характеристики найбільш поширених екстрагенітальних пухлин, виявлених в області малого тазу в досліджуваній популяції. Знання конкретних ультразвукових характеристик НЕ-гінекологічних пухлин може змінити фокус діагностичних зусиль у випадках виявлення пухлин, в яких тазові метастази є тільки першою ознакою пухлини з різною первинною локалізацією, що допомагає визначити оптимальну тактику ведення пацієнта.