Нервові стовбури - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Сторінка 28 з 34
Особливості будови і топографії нервових стовбурів не мають великого значення. Ми виділимо в тілі людини кілька вразливих місць, де допускаються пошкодження нервів при хірургічних втручаннях і маніпуляціях.
Підкреслимо насамперед необхідність точного знання локалізації гілок лицьового нерва. З привушної слинної залози дивергентно розходяться крайова, щічні, виличні і скроневі гілки, розташування яких нагадує гусячу лапу. Вони слідують поперек особи до мімічної мускулатуру. При доступи до привушної залозі і при проведенні пластичних операцій розріз шкіри повинен проводитися в поперечному напрямку.
Виконання місцевої провідникової анестезії вимагає точного обліку і своєчасного розпізнавання анатомічних особливостей.
Ще в 1928 р В. А. Шаак і Л. А. Андрєєв писали, що «якщо хороша місцева анестезія взагалі є мистецтвом, що вимагає певного навику, то для переривання провідності гілок трійчастого нерва в різноманітних місцях особливо необхідні деяка спритність і досвід в зв'язку з точними анатомічними знаннями, що стосуються місць виходу нервів на черепі і їх подальшого поширення. Тому при виконанні цих анестезії добре мати під рукою або перед очима череп, на якому можна перевіряти і контролювати напрям і потрібну глибину голки ». Наведемо приклади.
Очний нерв (перша гілка трійчастого нерва). Знеболюючий розчин повинен вводитися по латеральної або медіальної стінці орбіти. Занадто глибоке введення голки небезпечно через проникнення в порожнину черепа через верхню очну щілину, що може привести до поранення зорового нерва і очної артерії. При анестезії першої гілки трійчастого нерва не рекомендується застосовувати вигнуті голки, так як при введенні їх не завжди можна точно визначити напрям голки і глибину введення її. Глибина введення голки не повинна перевищувати 3-4 см.
Верхньощелепний нерв (друга гілка трійчастого нерва) вимикається декількома способами. У разі введення голки через орбіту в нижню очноямкову щілину можливо поранення кровоносних судин. Введення голки в область крилопіднебінної ямки не можна виробляти без твердої орієнтації в топографії зазначеної області. Не обов'язково підводити голку безпосередньо до foramen rotundum. Цілком достатньо, якщо розчин імбібірует клітковину крилопіднебінній ямки і, поширюючись, анестезує верхньощелепної нерв.
При анестезії шийного сплетення необхідно побоюватися проникнення голки в хребетний канал через щілини між поперечними відростками, а також пошкодження блукаючого нерва, що може бути при недотриманні основних правил анестезії, які стосуються положення хворого, глибини введення голки, орієнтування в топографо-анатомічних співвідношеннях.
При анестезії плечового сплетення може призвести до пошкодження купола плеври, а також підключичних судин. Зазвичай це відбувається при недостатній орієнтуванні в розташуванні плечового сплетення, а також у випадках, коли не перевірена пульсація підключичної артерії, яка розташовується до середини від плечового сплетення. У зв'язку з можливістю поранення прилеглих судин не рекомендується застосовувати товсті голки, які можуть викликати при пораненні прилеглих судин більш значне кровотеча, ніж голки малого діаметра.
Положення поворотного (нижнього гортанного) нерва поблизу щитовидної залози вимагає від хірурга великий пильності при операції з приводу зобу. Травма цього нерва викликає у хворого осиплість голосу або втрату його, кашель, утруднене дихання. При операції на щитовидній залозі необхідно мати на увазі і різні варіанти розташування паращитовидних залоз (рис. 42).
Мал. 42. Варіанти розташування прищитоподібних залоз.
При резекції стравоходу треба оберігати ствол і гілки блукаючого нерва, пошкодження яких порушує функції органів черевної порожнини.
При операціях на диафрагмальном нерві і в області розташування його необхідно враховувати різні варіанти його розташування і співвідношення з низкою лежать нервами, а також з кровоносними судинами. Діафрагмальнийнерв в надключичній області перетинають ascendens colli і a. transversa colli. При операції на диафрагмальном нерві потрібна ретельна послойная препаровка, щоб уникнути поранення їх. Звертається увага на безпосередню близькість диафрагмального нерва до підключичної артерії і вені. Діафрагмальнийнерв може охопити підключичну вену, утворивши петлю, і під час операції при добуванні нерва можливо поранення вени і артерії зі смертельним кровотечею. При подвійному диафрагмальном нерві обидві гілки його сходяться в грудній порожнині, утворюючи петлю, в якій розташовуються a. et v. suprascapulares, v. subclavia, a. thoracica interna.