Методи обстеження гінекологічних хворих
• спосіб життя, харчування, шкідливі звички, умови праці та побуту;
• менструальну і репродуктивну функції, характер контрацепції;
• гінекологічні захворювання та операції на статевих органах;
• історію справжнього захворювання.
Спілкування з хворими - невід'ємна частина роботи лікаря. Його вміння вести діалог, уважно слухати і правдиво відповідати на питання допомагає зрозуміти пацієнтку, розібратися в причинах її хвороби і вибрати оптимальний метод лікування. Хвора повинна відчувати, що лікар готовий її вислухати і зберегти все сказане нею в таємниці, як того вимагає клятва Гіппократа.
Раніше лікар завжди виступав в ролі наставника, що дає хворий керівництво до дії. Зараз люди воліють більш рівноправні відносини, вони очікують не команд, а рад, вимагають поваги до свого, нехай непрофесійному, думку. Хвора повинна брати активну участь у виборі методу лікування, а також знати про можливі наслідки і ускладнення того чи іншого методу. Лікарю потрібно отримати від пацієнтки письмову згоду на проведення різних маніпуляцій і операцій.
При зборі анамнезу слід звертати особливу увагу на скарги хворий. Основними у гінекологічних хворих є скарги на болі, білі, кровотеча з статевих шляхів, безпліддя і невиношування вагітності. Спочатку з'ясовують час появи першої менструації (менархе), встановилися менструації відразу або через якийсь час, які їх тривалість і величина крововтрати, ритмічність появи менструацій. Потім уточнюють, чи змінилися менструації після початку статевого життя (коітархе), пологів, абортів, як проходять менструації під час справжнього захворювання, коли була остання менструація і які її особливості.
Всі численні порушення менструальної функції можна розділити на аменорею і гіпоменструальний синдром, менорагію, метрорра-енергію і альгодисменорею.
Аменорея- відсутність менструацій; спостерігається до періоду статевого дозрівання, під час вагітності та лактації. Ці види аменореї є фізіологічне явище. Патологічна аменорея виникає після встановлення менструального циклу в зв'язку з загальними і гінекологічними захворюваннями різного генезу.
Гіпоменструальний синдром виражається в зменшенні (гіпоменорея), вкороченні (олігоменорея) і урежении (опсоменорея) менструацій. Зазвичай цей синдром виникає при тих же захворюваннях, що і патологічна аменорея.
Меноррагія- кровотеча, пов'язане з менструальним циклом. Ме-норрагіі виникають циклічно і проявляються збільшенням кровопоте-ри під час менструації (гіперменорея), більшою тривалістю менструальних кровотеч (поліменорея) і порушеннями їх ритму (пройоменорея). Порівняно часто ці порушення поєднуються. Виникнення меноррагии може залежати як від зниження скоротливості матки внаслідок розвитку запальних процесів (ендо- та міометрія), пухлин (міома матки), так і від порушень функції яєчників, пов'язаних з неправильним дозріванням фолікулів, жовтого тіла або відсутністю овуляції.
Метроррагія- ациклическое маткова кровотеча, не пов'язане з менструальним циклом і зазвичай виникає при різних розладах функції яєчників внаслідок порушення процесів овуляції (дисфункціональні маткові кровотечі), при підслизовій міомі матки, раку тіла і шийки матки, гормонально-активних пухлинах яєчника і деяких інших захворюваннях.
Менометроррагія- кровотеча у вигляді рясної менструації, що триває в міжменструальний період.
Альгодисменорея - хвороблива менструація. Зазвичай болю супроводжують початок менструальної кровотечі і рідше спостерігаються протягом всієї менструації. Хворобливі менструації є наслідком недорозвинення статевих органів (інфантилізм), неправильного положення матки, наявністю ендометріозу, запальних захворювань внутрішніх статевих органів та ін.
Патологічні виділення зі статевих органів звуться Белей. Білі можуть бути як симптомом гінекологічних захворювань, так і проявом патологічних процесів, які пов'язані зі статевою системою. Білі можуть бути мізерними, помірними, рясними. Вони можуть бути молочного, жовтуватого, зеленого, жовто-зеленого, сірого, "брудного" (з домішкою крові) кольору. Консистенція Белей буває густа, тягуча, слівкообразние, піниста, творожистая. Важливо звертати увагу на запах виділень: він може бути відсутнім, буває вираженим, різким, неприємним. У пацієнтки дізнаються, чи не збільшується кількість виділень в певні періоди менструального циклу (особливо в зв'язку з менструацією), чи не пов'язані виділення з статевим актом або зміною партнера, чи не з'являються
Чи контактні кровотечі після статевого акту, а також під впливом провокуючих чинників (після стільця, підняття важких предметів).
Оцінка репродуктивної (дітородної) функції хворий дозволяє отримати дані про її гінекологічному благополуччя або неблагополуччя.
При цьому важливо з'ясувати:
- на якому році статевого життя і в якому віці наступила перша вагітність;
- скільки було всього вагітностей і як вони протікали, чи не було міхура занесення, позаматкової вагітності та інших ускладнень;
- скільки було пологів і коли, чи не було ускладнень під час пологів і в післяпологовому періоді, якщо були, то які, було надано оперативне посібник;
- скільки було абортів (штучних в лікарні, за медичними показаннями, позалікарняних, мимовільних) і коли, чи були ускладнення під час аборту або в послеабортном періоді, яке лікування проводилося;
- коли була остання вагітність, в якому віці, як протікала і чим закінчилася: родами терміновими або передчасними, абортом штучним або мимовільним, чи не було ускладнень під час пологів (абортів) або в післяпологовому (послеабортном) періоді, якщо були, то які, ніж і як лікувалася хвора.
При огляді визначають наступні характеристики.
• Тип статури: жіночий, чоловічий (високий зріст, довгий тулуб, широкі плечі, вузький таз), евнухоідний (високий зріст, вузькі плечі, вузький таз, довгі ноги, короткий тулуб).
• Фенотипічні особливості: ретрогнатия, арковідное небо, широке плоске перенісся, низько розташовані вушні раковини, низький зріст, коротка шия з шкірними складками, бочкоподібні грудна клітка і ін.
• Оволосение і стан шкірних покривів.
• Стан молочних залоз. Оцінка молочних залоз - обов'язкова складова в роботі акушера-гінеколога. Огляд молочних залоз проводиться в двох положеннях: 1-е - жінка стоїть, руки звисають уздовж тулуба; 2-е - піднімає руки і кладе їх на голову. При огляді оцінюють: розмір молочних залоз, їх контури, симетричність, стан шкірних покривів (колір, наявність набряку, виразок), стан соска і ареоли (розмір, розташування, форма, виділення з соска або виразки). Виділення з соска можуть бути водянистими, серозними, геморагічними, гнійними, молочними. Геморагічні виділення характерні для внутрипротоковой папіломи, гнійні - для маститу, молочні - для гіперпролактинемії різного генезу. При наявності виділень необхідно зробити мазок-відбиток на предметному склі.
Рентгенівська мамографія - найбільш поширений і високоінформативний метод дослідження молочних залоз. Проведення оглядової мамографії доцільно в 1-ю фазу менструального циклу. примене-
ня методу протипоказано жінкам до 35 років, а також під час вагітності та лактації.
Для диференціальної діагностики ряду захворювань молочних залоз використовують також штучне контрастування - дуктографія. Цей метод застосовується для діагностики внутрішньопротокових змін. Показання для проведення дуктографии - наявність виділень кров'янистого характеру з соска.
Для дослідження жінок молодого віку найбільш інформативно еле е ісследованіе_ (УЗД). Перспективним його доповненням є допплерометрия. УЗД в поєднанні з кольоровим допплерівського картування (КДК) дозволяє виявити пухлинні судини. В даний час для діагностики захворювань молочних залоз використовуються також комп'ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).
Визначення довжини і маси тіла необхідно для обчислення індексу маси тіла (ІМТ).
ІМТ = маса тіла (кг) / Довжина тіла (м2).
У нормі ІМТ жінки репродуктивного віку дорівнює 20-26 кг / м2. Індекс більше 40 кг / м2 (відповідає IV ступеня ожиріння) свідчить про високу ймовірність метаболічних порушень.
При надлишковій масі тіла необхідно з'ясувати, коли почалося ожиріння: з дитинства, в пубертатному віці, після початку статевого життя, після абортів або пологів.
Дослідження живота може дати дуже цінну інформацію. Його проводять в положенні хворий лежачи на спині. При огляді живота звертають увагу на його розміри, конфігурацію, здуття, симетричність, участь в акті дихання. При необхідності окружність живота вимірюють сантиметровою стрічкою.
Пальпація черевної стінки має велике практичне значення, особливо для встановлення патологічних новоутворень. Напруга передньої черевної стінки - важливий симптом подразнення очеревини; спостерігається при гострому запаленні придатків матки, тазовому і дифузному перитоніті.
Перкусія доповнює пальпацію та допомагає визначити межі окремих органів, контури пухлин, присутність вільної рідини в черевній порожнині.
Аускультація живота має велике діагностичне значення після чревосечения (діагностика парезу кишечника).
Гінекологічне дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Ноги хворий лежать на підставках, сідниці - на краю крісла. У такому положенні можна оглянути вульву і легко ввести дзеркало в піхву.
Нормальним (типовим) становищем статевих органів вважається їх положення у здорової статевозрілої невагітної і не годують жінки, яка перебуває у вертикальному положенні, при порожніх сечовому міхурі і прямій кишці. У нормі дно матки звернене догори і не виступає вище площини входу в малий таз, область зовнішнього маточного зіва розміщена на рівні спінальної площини, вагінальна частина шийки
матки знаходиться донизу і ззаду. Тіло і шийка матки утворюють тупий кут, відкритий допереду (положення anteverzio і anteflexio). Дно сечового міхура прилягає до передньої стінки матки в області перешийка, уретра стикається з передньою стінкою піхви в її середній і нижній третинах. Пряма кишка розташовується ззаду піхви і пов'язана з ним рихлою клітковиною. Верхня частина задньої стінки піхви (заднє склепіння) покрита очеревиною прямокишково-маточного простору.
Нормальне положення жіночих статевих органів забезпечується:
• власним тонусом статевих органів;
• взаємовідносинами між внутрішніми органами і узгодженої діяльністю діафрагми, черевної стінки і тазового дна;
• зв'язковим апаратом матки (підвішують, фіксуючим і підтримує).
Власний тонус статевих органів залежить від правильного функціонування всіх систем організму. Зниження тонусу може бути пов'язано зі зниженням рівня статевих гормонів, порушенням функціонального стану нервової системи, віковими змінами.
Взаємини між внутрішніми органами (кишечник, сальник, паренхіматозні і статеві органи) формують єдиний комплекс в результаті їх безпосереднього зіткнення один з одним. Внутрішньочеревний тиск регулюється содружественной функцією діафрагми, передньої черевної стінки і тазового дна.
Підвішуючий апарат складають круглі і широкі зв'язки матки, власна зв'язка і підвішуються зв'язка яєчника. Зв'язки забезпечують серединне положення дна матки і її фізіологічний нахил вперед.
До фиксирующему апарату ставляться крижово-маткові, матково-міхурово і міхурово-лобкові зв'язки. Фіксуючий апарат забезпечує центральне положення матки і робить практично неможливим її зміщення в сторони, назад і вперед. Оскільки зв'язковий апарат відходить від матки в її нижньому відділі, можливі фізіологічні способу матки в різні боки (положення лежачи, переповнений сечовий міхур і т.д.).
Підтримуючий апарат представлений в основному м'язами тазового дна (нижній, середній і верхній шари), а також міхурово-піхвової, прямокишково-піхвової перегородками і щільною сполучною тканиною, що розташовується у бічних стінок піхви. Нижній шар м'язів тазового дна складають зовнішній сфінктер прямої кишки, цибулинна-пещеристая, сідничного-пещеристая і поверхнева поперечна м'язи промежини. Середній шар м'язів представлений сечостатевої діафрагмою, зовнішнім сфінктером сечовипускального каналу і глибокої поперечної м'язом, що піднімає задній прохід.
Огляд зовнішніх статевих органів: стан та величина малих і великих статевих губ; стан слизових оболонок ( "соковитість", сухість, забарвлення, стан слизу); величина клітора; ступінь і характер розвитку волосяного покриву; стан промежини; патологічні процеси (запалення, пухлини, виразки, кондиломи, свищі, рубці).
Звертають також увагу на зяяння статевої щілини; запропонувавши жінці тугіше, визначають, чи немає опущення або випадання стінок піхви і матки.
Огляд піхви і шийки матки в дзеркалах (рис. 1.1) проводиться жінкам, провідним статеве життя. Своєчасне розпізнавання захворювань шийки матки, ерозій, поліпів і іншої патології можливо тільки за допомогою дзеркал. При огляді в дзеркалах беруть мазки на мікрофлору, для цитологічного дослідження, можлива також біопсія патологічних утворень шийки матки і піхви.
Бімануального (двуручное піхвової-брюшностеночное) дослідження проводять після вилучення дзеркал. Вказівний і середній пальці однієї руки (зазвичай правої), одягненої в рукавичку, вводять в піхву. Іншу руку (зазвичай ліву) кладуть на передню черевну стінку. Правою рукою пальпують стінки піхви, його склепіння і шийку матки, визначають об'ємні освіти і анатомічні зміни. Потім, обережно ввівши пальці в задній звід піхви, зміщують матку вперед і вгору і пальпують її іншою рукою через передню черевну стінку. Відзначають положення, розміри, форму, консистенцію, чутливість і рухливість матки, звертають увагу на об'ємні утворення (рис. 1.2).
Мал. 1.1. Огляд піхви і шийки матки в дзеркалах. Художник А.В. Євсєєв
Мал. 1.2. Бімануального (двуручное піхвової-брюшностеночное) дослідження. Художник А.В. Євсєєв