маткові кровотечі
Маткові кровотечі (metrorrhagia) - патологічні виділення крові з матки, що є одним з основних симптомів різних захворювань матки, а також порушень функцій яєчників.
В. Ф. Снєгірьов в 1884 році одним з перших обгрунтував причини і описав клініку маткових кровотеч, розділив їх на органічні і функціональні. Р. Шредер описав геморагічну метропатію, в основі якої лежить порушення функції яєчників (персистенція одного або декількох фолікулів). Маткові кровотечі при цьому з'являються в результаті некробіоза ендометрія і ерозії безлічі судин, ендометрій потовщується, залози його кистозно розширюються.
Етіологія і патогенез
В етіології маткових кровотеч як симптому розрізняють кровотечі, пов'язані з патологією вагітності. пологів. що виникають при різних захворюваннях матки. різних порушеннях функції яєчників.
Маткові кровотечі розрізняють за часом виникнення:
- ациклічні - без схильності до частих менструації (метрорагія),
- циклічні - в період менструації (менорагія).
Маткові кровотечі поділяють також на:
- дисфункціональні,
- обумовлені органічною патологією.
До дисфункціональним відносять маткові кровотечі, причиною яких є порушення дозрівання фолікулів і недостатність жовтого тіла яєчника.
Крім того, маткові кровотечі можуть бути обумовлені порушенням згортання крові. Зокрема, маткові кровотечі поряд з нирковим, шлунковим, шкірним кровотечею є симптомом тромбоцитопенічна пурпура. При цьому маткові кровотечі носить профузний характер внаслідок різкого зниження часу згортання крові на тлі тромбозу дрібних судин і вторинного зменшення тромбоцитів периферичної крові.
У патогенезі маткових кровотеч, що виникають при вагітності і пологах, мають значення токсикози вагітності, професійні шкідливості, інфекційні захворювання та інші негативні фактори, що впливають на функціональний стан жовтого тіла і плаценти.
Порушення функції жовтого тіла і плаценти призводить до зниження рівня естрогену і прогестерону, що викликає підвищену збудливість матки, порушення кровотоку в децидуальної оболонці і ворсинках хориальной пластинки, розкриваються лакуни і крайової синус плаценти; ці порушення проявляються кровотечею. В подальшому може виникнути передчасне відшарування плаценти. кровотеча посилюється.
Маткові кровотечі при вагітності найчастіше пов'язані з почався самовільним абортом. причому при відповідному лікуванні переривання вагітності може зупинитися. В цьому випадку припиняється і маткові кровотечі.
Наростання маткова кровотеча спостерігається при неповному аборті, при якому необхідно вишкрібання слизової оболонки матки і видалення залишків плодового яйця. Порушення трубної вагітності супроводжується появою темних мажуть кров'яних виділень.
Маткова кровотеча є основним симптомом передлежання плаценти під час пологів: при частковому передлежанні кров'яні виділення помірні, періодично повторювані, при повному передлежанні - рясні червоною кров'ю, при цьому швидко виникає анемія. У разі передчасного відшарування плаценти кров може накопичуватися в порожнині плідного міхура або відшаровуватися плаценту і оболонки плоду від стінки матки і виділятися через родові шляхи у вигляді маткової кровотечі.
Патогенез маткових кровотеч у послідовно і ранньому післяпологовому періоді пов'язаний з порушенням скорочувальної функції матки. При гіпотонії і атонії матки відшарування і виділення плаценти з матки відбувається неповністю. Судини при атоническом стані матки після пологів зяють. Гіпотонічні післяпологові маткові кровотечі бувають значної сили і можуть служити причиною загибелі породіллі.
У патогенезі маткових кровотеч як симптому захворювань матки мають значення різні фактори.
Так, при Метроендометрит відбуваються некроз і десквамація слизової оболонки матки і лейкоцитарна інфільтрація ендометрію; розкривається безліч судин функціонального шару; регенеративні процеси затримуються.
Маткові кровотечі при миомах матки з'являються внаслідок порушення скоротливої функції міометрія, значного збільшення поверхні ендометрія і порушення синтезу статевих гормонів в яєчнику. При внутрішньому ендометріозі збільшується кількість ендометріоїдних ходів і лакун в товщі міометрія, що приводить до збільшення поверхні ендометрія і в період менструації до появи маткових кровотеч. При передпухлинних захворюваннях шийки і тіла матки кровотечі обумовлені патологічними змінами слизової оболонки. При злоякісних пухлинах маточне кровотечі виникає в зв'язку з розпадом пухлини і залученням до процесу кровоносних судин.
Клінічні прояви
Клінічно маткові кровотечі при захворюваннях шийки і тіла матки мають деякі відмінності.
Так, при Метроендометрит маткова кровотеча може бути тривалим, періодично посилюється.
Дуже характерні маткові кровотечі при миомах матки: при інтерстиціально розташованих вузлах у хворих спостерігаються рясні тривалі менструації (понад 10-12 днів).
При субмукозних вузлах маткова кровотеча носить ациклический характер.
Рясні тривалі ациклічні маткові кровотечі спостерігаються при Пролабування вузла субмукозной міоми. Кровотеча може бути настільки значним, що супроводжується різким зниженням гемоглобіну та еритроцитів у крові хворих.
При внутрішньому ендометріозі рясні маткові кровотечі в дні менструацій супроводжуються больовим симптомом.
При гіперпластичних процесах ендометрія (гіперплазія, поліпи), що виникають у жінок в різному віці, маткові кровотечі бувають різної інтенсивності і тривалості. Вони можуть носити характер незначних кров'янистих виділень, що з'являються за кілька днів до менструації, а також характер гиперполименореи, тобто менструальні виділення тривають до 10 днів і більше. При появі таких виділень у жінок похилого віку (в період менопаузи) виникає припущення про наявність злоякісного процесу.
Клінічною ознакою, що свідчить про патологію шийки матки, служать так звані «контактні кровотечі», коли слизова оболонка легко кровоточить при доторканні - при статевих зносинах, дослідженні піхви та шийки матки за допомогою дзеркал і ін. Такі контактні кровотечі характерні як для передракових станів, так і для початкової стадії раку шийки матки. При далеко зайшли злоякісних процесах шийки матки маткова кровотеча набуває профузний характер, виділення мають колір «м'ясних помиїв». При цьому з'являються болі, анемія, кахексія.
У початкових стадіях раку ендометрія маткові кровотечі мають характер ациклических кров'яних виділень, іноді - мізерних, але частіше - кровотеч помірної сили. У більш пізніх стадіях раку маткові кровотечі стають рясними, тривалими, набувають колір «м'ясних помиїв» з домішкою некротизованих ділянок пухлини.
Маткові кровотечі, що є симптомом хоріонепітеліоми і міхура занесення, носять завзятий характер, незважаючи на повторні вишкрібання слизової оболонки матки.
Диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика маткових кровотеч має велике клінічне значення, оскільки той чи інший характер кровотечі може вказувати на характер основної патології. Однак для встановлення основного захворювання необхідно провести ендоскопічні, гістологічні, цитологічні, функціональні та інші методи дослідження.
Принципи лікування маткових кровотеч залежать від причини, що викликала кровотечу.
- При почався і неповному мимовільному аборті досить вискоблювання слизової оболонки матки.
- При маткових кровотечах в послідовно і післяпологовому періодах в залежності від причин кровотечі показано ручне відділення і виділення посліду, масаж матки на кулаці і ін.
- При гіперпластичних процесах ендометрія - роздільне вишкрібання слизової оболонки матки і подальше дослідження і лікування патологічного процесу.
- При множинних інтерстиціальних і підслизових міомах матки з вторинної анемією слід проводити ампутацію матки.
- При злоякісних пухлинах показана розширена екстирпація матки і комбіноване лікування (променеве, хіміотерапевтичне).
Велика медична енциклопедія 1979 р