Малоінвазивна хірургія щитовидної залози - автореферат дисертації по медицині скачати безкоштовно
Масове поширення патології щитовидної залози на тлі техногенних катастроф та погіршення екологічної ситуації в світі зумовив пошук ефективних методів ранньої діагностики та своєчасного консервативного і оперативного лікування функціональних порушень і хвороб щитовидної залози [2, 89, 127, 153, 154, 363, 404].
Захворювання щитовидної залози зустрічаються у людей найбільш працездатного віку, а основний контингент хворих - це жінки
Тому розробка малотравматичних, радикальних, економічно ефективних, косметично щадять способів лікування захворювань щитовидної залози є надзвичайно актуальною [91, 93, 123, 199].
Однак, в даний час ці дослідження проходять стадію клінічної апробації і використовуються в небагатьох клініках [80, 111, 134, 182, 202, 231,388].
Частота ускладнень і післяопераційних рецидивних вузлових утворень залишається досить високою.
Виконання радикальних операцій при захворюваннях ЩЗ, можлива тільки у 25-50% хворих, в зв'язку з цим, незалежно від виду оперативного доступу, актуальною залишається проблема ліквідації "забутих" вузлів [7, 37, 152,167 229].
В післяопераційному періоді проблема лікування ускладнень, гіпотиреозу, гипопаратиреоза, парезу гортанних нервів займає одне з головних місць. Це обумовлено різними поглядами на проблему, хірурга, ендокринолога та JIOP-лікаря. Лікування захворювань щитовидної залози є розділ минулий складний, цікавий, звивистий шлях і, для поліпшення результатів лікування захворювань ЩЗ необхідно прагнути до підвищення ефективності комплексної діагностики, хірургічного лікування, оптимізації оперативних доступів.
У зв'язку з вищевикладеним представляється актуальним пошук шляхів поліпшення результатів хірургічного лікування захворювань щитовидної залози.
Для досягнення мети дослідження були поставлені такі завдання:
2. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм при захворюваннях ЩЗ
3. Розробити метод 3-х мірного топографічного картування ЩЗ за допомогою УЗД з ЦДВК
4. Вивчити морфологічні зміни в тканини щитовидної залози при впливі УЗ - скальпелем, моно-, бі- полярними інструментами, шовним матеріалом.
6. Визначити можливості оперативного лікування ЩЗ з малих доступів з використанням інструментів для хірургії в малих просторах.
Наукова новизна роботи.
1. В експерименті вперше простежено динаміку морфологічних і гістологічних змін в зоні резекції тканини щитовидної залози і дана морфологічна оцінка змін тканини ЩЗ під впливом електрохірургічних інструментів і шовного матеріалу.
2. Доведено обґрунтованість застосування набору інструментів для малоінвазивної хірургії при оперативних втручаннях на щитовидній залозі.
3. Визначено пріоритетна роль кожного з використовуваних методів дослідження в діагностиці захворювань щитовидної залози.
4. Доведено необхідність УЗ-картування для визначення обсягу оперативного втручання і профілактики рецидивів вузлових утворень щитовидної залози.
5. Розроблено в експерименті та впроваджені в практику малоінвазивні методи хірургічного лікування захворювань щитовидної залози.
6. Використовуючи набір для малоінвазивної хірургії оптимізовані варіанти оперативних доступів .при хірургічному лікуванні захворювань щитовидної залози.
7. Показано переваги малоінвазивних втручань перед традиційними втручаннями щодо попередження ускладнень, ранньої реабілітації, косметичного ефекту, економічної доцільності.
8. Розроблено набір інструментів для хірургії малих просторів.
Практична значимість роботи
Розроблено діагностичний алгоритм дозволяє до операції визначити обсяг оперативного втручання і можливі інтраопераційні ускладнення.
Вивчено вплив шовного матеріалу, бі-, моно- полярного коагуляторов і ультразвукових ножиць на щитовидну залозу і навколишні тканини.
Запропоновано методику топографічного картування вузлових утворень щитовидної залози за допомогою УЗД з ЦДВК.
Розроблено метод застосування УЗ ножиць при оперативних втручаннях на щитовидній залозі
Все це дозволить поліпшити як безпосередні, так і віддалені результати лікування хворих із захворюваннями щитовидної залози, підвищити якість життя пацієнтів.
Впровадження результатів роботи. Основні положення дисертації використовуються в практичній роботі в КБ №6 ФУ «Медбіоекстрем», ГНЦ хірургії ім. Н.І. Пирогова МОЗ України № 1, при навчанні курсантів кафедри хірургії та онкології ФПК MP РУДН.
Обсяг і структура роботи. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика включає 219 вітчизняних і 196 зарубіжних джерела. Робота викладена на 264 сторінках машинописного тексту, містить 41 малюнків і 23 таблиць.
Висновок дисертаційного дослідження на тему "Малоінвазивна хірургія щитовидної залози"
1. Діагностична інформативність різних методів дослідження ЩЗ склала: а) УЗД чутливість - 81,0%, специфічність-46,0%, і точність-97,6%. б) чутливість при ЦЦК склала 89%, специфічність-90,6% і точність-90,4% в) Чутливість ТК за допомогою УЗД з ЦДВК + ТПАБ склала 93,5%, специфічність - 95,8% і точність - 98, 2%.
2. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм дозволяє встановити морфо-функціональний топографо-анатомічний діагноз захворювань ЩЗ, за допомогою якого можлива не тільки верифікація поразки, але і вибір обсягу оперативного втручання.
3. ТК ЩЗ за допомогою УЗД з ЦЦВК дозволяє більш точно планувати обсяг оперативного втручання в умовах малоінвазивної хірургії, виявляти додатково вузлові утворення і обґрунтовано зберігати тканину ЩЗ з незміненою паренхімою при відповідній морфологічної картини, уникати інтраопераційні та післяопераційні ускладнення.
4. Ушивання краю резекції ЩЗ шовним матеріалом супроводжується раннім (7-14 добу) формуванням сполучнотканинного рубця з крайовим склерозом тканини органу і ознаками реактивного запалення на шовний матеріал.
Використання моно-. і особливо, бі- полярного скальпеля призводить до широких зон довго зберігається не тільки крайового некрозу, а й зонам пошкодження в глибині тканини ЩЗ, уповільненою демаркацією від непошкоджених тканин і пізнього рубцювання.
Тільки використання ультразвукових ножиць супроводжується крайовим завершеним некрозом з ранньої (7-добу) инкапсуляцией некротизованихтканин і формуванням рубця без ознак запалення і склерозу тканини щитовидної залози.
1. Для поліпшення результатів лікування і виключення інтра- і післяопераційних ускладнень пацієнтів із захворюваннями щитовидної залози, вважаємо за необхідне, обстеження і лікування хворих в такому обсязі: а) УЗД з ЦДВК + топографічне картування (при злоякісному процесі картировать регіонарні л / в, шляхи лімфовідтоку , при дифузному токсичному зобі відзначати діаметр судин). б) ТПАБ під контролем УЗД з ЦДВК в) Сцинтиграфия щитовидної залози, при раку ЩЗ - сцинтиграфія скелета. г) При збільшенні щитовидної залози до III ст. і більше, при загрудинном зобі - R-графія шиї з контрастуванням стравоходу, консультація JIOP-лікаря, КТ або МРТ - при необхідності.
2. В області щитовидної залози не користуватися Бі-полярним коагулятором, Моно полярним коагулятором користуватися при особливої необхідності.
3. УЗ - ножицями в області перешийка, трахеї користуватися з закритими браншамі. У нижньому полюсі, в області Трахеопіщеводний борозни і в області верхнього полюса, (місця розташувань поворотного горлового нерва, гілок верхнього гортанного нерва) маніпулювати (не ближче 5 мм від можливого розташування гілок гортанних нервів), субфасціальних до тканини щитовидної залози, інтрафасціально до четвертої фасції, максимально ближче до тканини щитовидної залози.
4. З огляду на результати топографічного картування, провести ревізію віддаленої і зберігається тканин щитовидної залози. При необхідності користуватися щупом з поділками. Після отримання результату термінового цитологічного і гістологічного дослідження з підозрою на злоякісний процес, розширити обсяг операції до максимального, з обов'язковою ревізією регіонарних лімфовузлів та шляхи лімфовідтоку.