Лікування злоякісної пухлини щитовидної залози
В даний час застосовуються в основному два типи операцій при злоякісної пухлини щитовидної залози.
1. Видалення одним блоком первинного вогнища і регіонарних лімфатичних вузлів незалежно від того, пальпуються вони чи ні.
2. Видалення первинного вогнища, а в другому етапі - видалення регіонарних лімфатичних вузлів у міру виявлення їх ураження.
Ми під час операції на щитовидній залозі в разі підтвердження діагнозу раку робимо ревізію зон регіонарного метастазування на шиї з однієї або обох сторін. Якщо лімфатичні вузли не збільшені і немає підозри на метастази, профілактична операція на шиї не робиться. Але якщо виявляються де-небудь на шиї підозрілі або явно метастатичні лімфатичні вузли, показано фасциально-футлярних висічення клітковини шиї.
При операціях з приводу злоякісних пухлин щитовидної залози на відміну від зобу перш за все повинен дотримуватися принцип абластики. Необхідний широкий доступ до щитовидної залози. Шкірні клапті отпрепаровивают вище під'язикової кістки, знизу - до ключиці. При проростанні пухлини в капсулу або в передні довгі м'язи шиї останні резецируют. Потім розсікають 2-ю і 3-ю фасції по внутрішніх краях грудино-ключично-сосковий м'язів. Останні відтягують в сторони. Проводять ревізію щитовидної залози: перевіряють її ставлення до трахеї, великим судинах шиї. У подальшому, залежно від показань виробляють гемітіреоідектомію з перешийком, субтотальную або тотальну тіреоідектомію. При субтотальної тиреоїдектомії ми повністю видаляємо уражену частку з перешийком і субтотальна резеціруем незмінену частку щитовидної залози. Методика О. В. Миколаєва, при якій з кожного боку залишають по 2-3 г речовини залози в «небезпечній» зоні, показана при зобі, не може бути рекомендована для злоякісних пухлин щитовидної залози, так як уражену частку необхідно видаляти цілком. Виділення щитовидної залози краще починати з видимо незміненій частки.
При мобілізації щитовидної залози разом з капсулою по можливості треба зберігати околощітовідние залози і поворотний нерв, хоча б на одному боці.
У нашій клініці вироблена наступна тактика хірургічного лікування хворих із злоякісними пухлинами щитовидної залози: в I стадії проводиться гемітіреоідектомія з резекцією перешийка залози або субтотальна тиреоїдектомія, в II стадії - субтотальна, рідше тотальна тиреоїдектомія, в III стадії - тотальна тиреоїдектомія. При метастазах в регіонарних лімфатичних вузлах шиї ми чинимо двояко: 1) при одиночному або множинних, але рухливих метастазах ми виробляємо в єдиному блоці фасциально-футлярних висічення шийної клітковини з лімфатичними вузлами; при цій операції грудино-ключично-сосковая м'яз, внутрішня яремна вена і додатковий нерв зберігаються і висічення шийної клітковини може бути вироблено одночасно з обох сторін; 2) при множинних і спаяних з м'язами і кровоносними судинами метастазах видалення щитовидної залози проводиться в єдиному блоці з шийної клітковиною за способом Крайля.
Якщо пухлина щитовидної залози поширюється в загрудинное простір, не досягаючи дуги аорти і не проростаючи навколишніх тканин, її слід спробувати видалити одним блоком з щитовидною залозою через яремну вирізку грудини. При маніпуляціях на лівій стороні шиї необхідна обережність через можливе поранення грудної лімфатичної протоки. Необхідний також ретельний гемостаз, так як скупчення тканинної рідини може бути причиною парезу зворотного нерва. Ми використовуємо м'які гумові дренажі, які легко видаляються через 48 годин. Однак у деяких хворих виникає досить тривала лімфорея, що змушує вдаватися до постійної активної аспірації рідини.
Останнім часом серед американських хірургів намічається тенденція до більш консервативної операції при раку щитовидної залози, особливо при його диференційованих формах. Внутрішню яремну вену намагаються зберегти, грудино-ключично-сосковий м'яз перетинають над ключицею і відкидають догори. Після видалення всієї клітковини шиї м'яз назад пришивають. При таких операціях додатковий нерв зберігається. Ми іноді користуємося зазначеної методикою.
Лікування рецидивів злоякісних пухлин щитовидної залози - досить важке завдання. Наші втручання при рецидивах зводилися майже завжди до повного видалення решти щитовидної залози. У молодих людей при диференційованих пухлинах ми виробляли субтотальне видалення решти щитовидної залози. Операції з приводу рецидивів диференційованих пухлин можуть бути багаторазовими і в кінцевому підсумку нерідко виліковують хворих. При недиференційованому раку повторні операції зазвичай малоефективні. Мабуть, в таких випадках краще обмежитися променевою терапією. Радикальні операції на шиї при рецидивах виробляються за тими ж показниками, що і при первинних пухлинах.
Променеві та інші способи лікування. Серед хворих на рак щитовидної залози багато таких, у яких хірургічне втручання неможливо; це визначає пошуки додаткових методів лікування (променевих, гормональних та ін.).
Передопераційне опромінення проводиться з метою придушення потенції до зростання клітин злоякісної пухлини, зняття зазвичай супутніх запальних явищ і, нарешті, з метою переведення пухлини в операбельний стан. Післяопераційне опромінення направлено на знищення тих ракових клітин, які могли залишитися в рані неудаленнимі або були розсіяні в тканинах під час операції.
Ми вважаємо, що променеве лікування раку щитовидної залози вимагає індивідуального підходу. Передопераційна дистанційна гамма-терапія показана при поширеному пухлинному процесі (III, рідше II стадія хвороби), коли ускладнюється виконання оперативного втручання.
Опромінення бажано проводити з одного поля з використанням екрануючих блоків для захисту гортані. При відсутності блоків рекомендується багатопільної опромінення з використанням 2-5 полів в залежності від локалізації та розмірів пухлини і метастазів. Застосовується методика дробового опромінення. Щоденна вогнищева доза 150-200 радий. Сумарна вогнищева доза 3000-5000 радий. Операція проводиться через 2-4 тижні після закінчення променевої терапії, коли пошкоджені пухлинні клітини ще не відновили своїх біологічних можливостей активного росту. Якщо немає впевненості в радикалізмі операції, у хворих, які пройшли передопераційне опромінення, застосовується і післяопераційна дистанційна гамма-терапія. При I стадії захворювання, за умови абластичності операції, а також при диференційованої формі пухлини променеве лікування можна не застосовувати.
Післяопераційна дистанційна гамма-терапія застосовується після розширених операцій, при множині ураженні регіонарних лімфатичних вузлів (II і III стадія хвороби). Техніка опромінення така ж, як і при передопераційному впливі.
Лікування радіоактивним йодом засноване на властивості пухлинної тканини щитовидної залози поглинати ізотоп. Встановлено, що зі зниженням диференціювання клітин знижується здатність пухлини до поглинання радіоактивного йоду. Ця обставина стало серйозною перешкодою до застосування радіоактивного йоду при раку щитовидної залози. Лише у 5-15% хворих злоякісні пухлини щитовидної залози поглинають I131 в кількостях, достатніх для отримання позитивного результату лікування. Серед злоякісних пухлин щитовидної залози, які концентрують I131, на першому місці стоять фолікулярна і папілярна аденокарциноми і злоякісна папілярна аденома. Вимкнення функції тканини щитовидної залози є чинником, що стимулює поглинання радіоактивного йоду метастазами. Однак у багатьох випадках навіть після повної тиреоїдектомії радіоактивний йод не накопичується в метастазах. Тому запропоновано стимулювати активність пухлинних клітин в метастазах до поглинання I131 введенням ззовні тиреотропного гормону. Тиоурацил підсилює дію тиреотропного гормону. Тому рекомендується тривалий введення хворим великих доз тиоурацил. Але в літературі є вказівки на канцерогенну дію тиоурацил. Це питання вимагає подальшого вирішення шляхом накопичення фактичного матеріалу і тривалих термінів спостереження.
Е. П. Фалілеєва лікувала I131 39 хворих з множинними віддаленими метастазами раку щитовидної залози із залишковою і неоперабельний пухлиною щитовидної залози. У 28 осіб отримано безпосередній ефект. При тривалому спостереженні за цими хворими (3-5 років і більше) не виявлено виникнення нових метастазів у 17 з 39 хворих. У групі хворих з множинними віддаленими метастазами раку щитовидної залози найбільш сприятливі результати отримані при локалізації метастазів в легенях. Менш сприятливі результати отримані при лікуванні хворих з метастазами в кістках. Доцільність лікування хворих I131 з профілактичною метою залишається спірною.
Однією з серйозних труднощів при лікувальному застосуванні I131 є визначення раціональної індивідуальної дози. Застосовують або масивну одноразову дозу (100-200 МКюрі з інтервалом в 2-3 місяці), або малі дози (10-20-30-40-50 МКюрі з інтервалом в 1-2-3 тижні). В останні роки в нашій країні є тенденція до застосування середніх разових доз (30-60 МКюрі з інтервалом в 3-4 тижні). Застосування масивних разових доз I131 небезпечно через радіаційних ушкоджень, в першу чергу кровотворних органів.
При великих розмірах пухлин і змішаному гістологічному будові використовується поєднання дистанційної гамма-терапії та I131 в різній послідовності. При цьому I131 і дистанційна гамма-терапія впливають на різні гістологічні структури пухлини: I131 концентрується в диференційованих клітинах пухлини і за рахунок дії бета-випромінювання руйнує переважно їх; дистанційна гамма-терапія має найбільший вплив на менш диференційовані структури пухлини, які найбільш радіочутливі. Питання лікування злоякісних пухлин за допомогою I131 вимагають подальшого вивчення дозування, інтервалів введення ізотопу і способів попередження або зменшення симптомів променевої хвороби. Для оцінки результатів лікування I131 потрібні великі групи хворих, зібраних в одному місці, тривалі терміни спостереження і уніфікація методик. Однак не можна ігнорувати окремі випадки успішного лікування I131, коли відбувалася ліквідація метастазів.
Перші відомості про сприятливу дію тиреоїдних гормонів при раку щитовидної залози з'явилися в 50-х роках цього століття. За останні 5 років гормонотерапія (0,3-0,4 мг тироксину щодня) широко застосовується при раку щитовидної залози як складова частина комплексного лікування. Однак тривале одужання спостерігається і без гормонотерапії. У нашому інституті в ендокринологічному відділенні Е. Ф. Дунькова застосовувала тиреоидина гормони у 62 хворих при поширеному раку щитовидної залози. Ремісія отримана у 61,3% хворих. З 38 осіб, у яких наступила ремісія, 11 живі при спостереженні від 4до 6 років. Для лікування застосовувалися масивні дози тиреоїдних гормонів - до 5 г тиреоидина або 600 мкг трийодтироніну в добу. Препарати слід застосовувати тривало і безперервно. Наведені дані становлять великий інтерес, однак в оцінці ефективності гормонотерапії раку щитовидної залози слід з обережністю в зв'язку зі своєрідністю цієї форми пухлини і можливістю її тривалого розвитку і пізнього рецидиву. Застосування і вивчення тиреоїдних гормонів при поширеному раку щитовидної залози слід продовжувати, і завданням подальших досліджень має бути вивчення впливу цього лікування на різні форми пухлин щитовидної залози, оцінка найближчих і віддалених результатів лікування різних вікових груп.
Veronesi справив гіпофізектомія 14 хворим з поширеним раком щитовидної залози. Об'єктивна ремісія отримана у 6 хворих. Поліпшення у всіх випадках тривало більше 6 місяців, одна хвора простежено протягом 2 років.
Так як є певний зв'язок між щитовидною залозою і статевими залозами, то робляться спроби використання статевих гормонів для лікування раку щитовидної залози.
Хіміотерапія при раку щитовидної залози в даний час ще не може бути використана для практичного застосування через відсутність ефективних препаратів, хоча дослідження в цій області ведуться як щодо пошуку ефективних протипухлинних препаратів, так і по відношенню до шляхів їх використання - загального і регіонарного.
Оцінка результатів лікування є досить важкою через відсутність єдиної класифікації, а також чіткого визначення стадій розвитку злоякісної пухлини щитовидної залози.
У літературі є вказівки на залежність віддалених результатів лікування від виду операції при раку щитовидної залози. Не заперечуючи значення радикальної операції, ми вважаємо, що результати лікування більше залежать від біологічних властивостей організму і пухлини. Так, наприклад, при недиференційованому раку, які б операції і методи лікування не застосовувалися, прогноз поганий: 6 місяців живе 29% хворих, 1 рік - 24%.
При комплексному лікуванні хворих на рак щитовидної залози результати краще, ніж при тільки хірургічному лікуванні. За даними Н. П. Маслова, 5-річна виживаність при хірургічному лікуванні дорівнює 13,8%, при комбінованому лікуванні - 25,2%.
За нашими даними сприятливі результати лікування отримані в 48,1%, причому з числа видужали більше половини хворих здорові протягом 5-10 років і більше.
Складність і різноманіття питань, пов'язаних з проблемою злоякісних пухлин щитовидної залози, диктують необхідність об'єднання зусиль різних фахівців. Цього вимагає також і ту обставину, що найрізноманітніші лікувальні установи займаються лікуванням хворих на злоякісні пухлини щитовидної залози.