Лікування пухлин рак мови
«Довідник по онкології»
За редакцією доктора медичних наук Б. Є. Петерсона.
Видавництво «Медицина», Київ, 1964 року
OCR Wincancer.Ru
Наведено з деякими скороченнями
Рак мови в ряду інших новоутворень посідає 10-11-е місце, складаючи від 0,5 до 1% усіх злоякісних пухлин. За статистичними даними різних країн, відзначається виражене переважання захворюваності цією формою раку серед чоловіків у порівнянні з жінками (в 3-6 разів). Найбільш часто рак мови уражаються люди у віці 40-46 років.
Як певних моментів у розвитку раку мови мають значення такі шкідливі фактори зовнішнього середовища, як недостатня гігієна порожнини рота, каріозні зуби і протези, погані сорти споживаного алкоголю і тютюну та особливо жування тютюну (вживання «наса»). Зазначені шкідливі моменти призводять до утворення на слизовій мови хронічних виразок, які можуть дати привід до розвитку раку.
Передраковими станами є лейкокератоз і різні хронічні виразки. Лейкокератоз може бути поширеним, дифузним і вогнищевим. Лейкокератоз проявляється білими множинними плямами різної величини і форми, м'якими на дотик, розсипаними по слизовій оболонці. Як лікувальний заходи рекомендується висічення окремих бляшкоподібної ділянок, як тільки вони стають щільними і шорсткими.
Профілактичні заходи полягають в санації зубів, виправлення протезів, дотриманні гігієни порожнини рота, лікування хронічних запальних захворювань, вживанні нераздражающей, вітамінізованої їжі, заборону куріння та алкоголю.
Поверхневі, плоскі, м'які виразки і тріщини, що мають різноманітну форму, довго не загоюються, особливо після ліквідації їх викликають, також слід розглядати як передраковий стан. Лікувальні заходи повинні складатися в залежності від даних, отриманих при біопсії. При банальних виразках і тріщинах показано хірургічне лікування.
Патологічна анатомія. Ракові пухлини мови за своїм зовнішнім виглядом можуть мати одну з трьох форм: сосочкових розростань (екзофітна форма), виразок або інфільтратів (ендофітний форма). Плоскоклітинний рак з зроговінням зустрічається в переважній більшості випадків, дуже рідко спостерігається аденокарцинома (з слинних залоз) і ціліндроматозний базальноклітинний рак.
Клініка. Рак мови в більшості випадків виникає із зазначених вище передракових уражень, що існують багато місяців або навіть роки, і тому початок ракового процесу часто залишається непоміченим. Дуже рідко ракова пухлина розвивається на здорової слизової в порівняно короткий термін, іноді після травми або іншого ушкодження, яке спричинило дефект тканин, загоєння якого затягнулося.
Класичні місця локалізації ракових вогнищ в мові - це край органу, відповідно корінних зубів, і нижня поверхня кінчика язика, т. Е. Саме ті місця, де найчастіше відбуваються у літніх людей дрібні пошкодження зубами. Спинка мови в передніх його відділах уражається раком рідше, в задніх відділах - позаду сліпого отвору - дещо частіше. Область кореня язика є більш рідкісну локалізацію ракових пухлин.
На ранніх стадіях захворювання рак язика зазвичай представляє твердий болючий інфільтрат, чітко відрізняється від розташованої поруч м'якою на дотик мускулатури мови. Его ущільнення може супроводжуватися наявністю виразкової поверхні з виступаючим валікообразнимі краєм.
У пізніх стадіях захворювання в пухлинний процес втягується підлягає м'язова тканина, поступово піддається руйнуванню. Ракова виразка (або інфільтрат) захоплює майже половину мови і переходить за межі перегородки, на іншу половину органу, одночасно врости в дно порожнини рота, в альвеолярні відростки нижньої щелепи або в піднебінні дужки, а з області кореня язика - в надгортанник. Поширення ракового процесу неминуче супроводжується приєднанням інфекції з утворенням глибоких гнійників і невритів. Хворі страждають від болісних відчуттів, слинотечі. Смерть настає від пневмонії, гангрени легкого, кровотечі, тромбозу або емболії судин мозку.
Найбільш характерним для цього виду раку є лимфогенное метастазування. При раку кінчика і нижньої поверхні язика насамперед вражаються підборіддя лімфатичні вузли; при раку переднього відділу бічних частин мови - підщелепні, а незабаром і шийні лімфатичні вузли; при раку спинки мови - шийні вузли; при раку кореня язика - глибокі лімфатичні вузли верхніх відділів шиї. При далеко зайшов процесі нерідко зустрічаються двосторонні метастази. Частим вогнищем метастазування є область лімфатичних вузлів у біфуркації загальних сонних артерій.
Перебіг раку мови поділяється на чотири стадії.
I стадія - обмежена пухлина слизової оболонки і підслизового шару мови 0,5-1 см в діаметрі. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються.
II стадія - пухлина або виразка більшої величини, вростають в товщу підлягає м'язової тканини, але не виходить за середню лінію мови, і пухлина або виразка тієї ж величини або менша з наявністю односторонніх одиночних рухливих регіонарних метастазів.
III стадія - пухлина або виразка, що переходить за середню лінію мови або на дно порожнини рота, і пухлина тих же розмірів, але при наявності множинних рухомих регіонарних або одиночних обмежено рухомих метастазів.
IV стадія - пухлина, що вражає велику частину мови, яка поширюється не тільки на сусідні м'які тканини, але і на кістки лицьового скелета. Множинні регіонарні обмежено рухливі або поодинокі нерухомі метастази. Пухлини менших розмірів з одиночними нерухомими регіонарними або віддаленими метастазами.
Діагноз. Сучасна діагностика раку мови цілком може бути ранньою. Необхідно розпізнавати не тільки цілком визначився рак, але і реальну загрозу його появи у вигляді вперто не гояться «простих» виразок і всіх форм лейкоплакій.
Діагностика цілком визначилися форм раку мови в більшості випадків неважка: твердий болючий інфільтрат або виразка з виступаючим валікообразнимі краєм. У сумнівних випадках справжня природа захворювання може бути остаточно з'ясована за допомогою цитологічних відбитків або біопсії. Для біопсії в добре доступних місцях можна користуватися скальпелем; для більш глибоко сидять пухлин зручніше застосовувати конхотом або аспирационную біопсію. Малі первинні осередки пухлин слід сікти для біопсії цілком в межах здорових тканин.
Для пальпації підщелепних лімфатичних вузлів слід користуватися бімануальногодослідження; для пальпації заглоткових - одним пальцем, введеним в рот; шиловидні і шийні метастази пальпируют з боку шиї від підстави соскоподібного відростка до ключиці.
Диференціальна діагностика. Диференціальна діагностика проводиться з актиномикозом, туберкульозом, сифілісом. Крім обліку місцевих ознак цих поразок, при підозрі на туберкульоз має бути здійснене ретельне рентгенологічне дослідження легенів, на актиномікоз - мікроскопічне дослідження виділень (друзи актиноміцетів), на сифіліс - реакція Вассермана.
Лікування. Найкращі результати при раку мови в даний час дає комбінований метод лікування. Він включає: 1) передопераційну променеву терапію первинного пухлинного вогнища (перший етап лікування); 2) радикальну електрохірургічний операцію на первинному вогнищі - електроексцизії або широку електрокоагуляцію всього ураженого відділу мови (другий етап лікування); 3) широке хірургічне видалення єдиним блоком лімфатичного апарату підборіддя, підщелепної області і шиї (третій етап лікування). Боротьба з лімфогенними метастазами є завершальним і завжди обов'язковим етапом комбінованого лікування незалежно від того, визначаються чи ні до операції метастази в лімфатичних вузлах. До лікування слід приступати лише після ретельної санації порожнини рота - видалення каріозних зубів, зубного каменю, металевих коронок, протезів та ін.
У I і II стадіях перший етап лікування полягає в опроміненні первинного вогнища з одночасним використанням двох взаємно доповнюють один одного джерел випромінювання (телегамма-терапія і близькофокусна рентгенотерапія). Обидва джерела випромінювання застосовуються в якості передопераційного опромінення і дії їх спрямовані на зменшення девіталізациі пухлини і тканин, безпосередньо її оточують. Телегамматерапії проводиться з одного подчелюстного поля. Сумарна доза 4000-6000 r. Близькофокусна рентгенотерапія проводиться методом контактного дотику тубуса і пухлини. Сумарна доза коливається від 4000 до 6000 r.
Другий етап лікування починається через 3-4 тижні після затихання послелучевих реактивних явищ, виробляється половинна електроексцизія ураженої половини мови або електрокоагуляція. Операцію проводять під місцевим провідникові знеболенням 2% розчином новокаїну. Мова беруть на шовкову нитку. Електропунктурна намічають кордон висічення. Операцію починають з накладання петлевого шва з товстого кетгуту через всю товщу видаляється половини мови біля кореня язика (гемостатический шов). При необхідності видалення дужки м'якого піднебіння на неї накладають такий же петлевий шов. Накладення цих швів замінює перев'язку зовнішньої сонної артерії.
Кровотеча з дна порожнини рота зупиняють електрокоагуляцией. Половинну електроексцизії краще починати від кінчика язика. Поступово розсікаючи мову і зараз же накладаючи кетгутовие шви на що залишається частина його, можна майже безкровно дійти до кореня. Поперечний відсікання видаляється половини мови краще проводити від середини назовні.
Якщо передопераційне опромінення не входила б близькофокусну рентгенотерапію, в решту мови впроваджують 3-5 радіоносних голок, що містять 1-3 мг радіоактивної речовини. Загальна доза 3000-4000 r при потужності дози 30-40 r / год. При неглибоко проникають пухлинах успіх може бути досягнутий також великої та глибокої електрокоагуляцией ураженого відділу мови з одночасним введенням радіоактивних голок на кордоні зони коагуляції. У післяопераційному періоді необхідна ретельна санація порожнини рота і застосування антибіотиків.
Третій етап лікування включає видалення регіонарних лімфатичних шляхів. Видалення лімфатичного апарату підборіддя і підщелепної областей шиї виробляють через 2-3 тижні після другого етапу лікування під наркозом. Розріз шкіри - під краєм нижньої щелепи від кута її до середини підборіддя і другий розріз, перпендикулярний до нього, кілька відступивши допереду від кута щелепи і вниз до ключиці. Зона видалення клітковини і лімфатичних вузлів - від ключиці до нижньої щелепи разом з підщелепної слинної залозою і нижнім полюсом привушної залози. Операцію на другій стороні виробляють одномоментно.
При наявності метастазів, спаяних з яремної веною на стороні поразки, виробляють типову операцію Крайля з резекцією внутрішньої яремної вени і грудино-ключичного м'яза. Після операції Крайля операцію на іншій стороні виробляють через 10-15 днів.
У III стадії захворювання при пухлинах мови, що переходять на корінь, дно порожнини рота і на другу половину мови, при збереженій рухливості мови застосовується комбіноване лікування, як при I і II стадіях раку.
При рухомих метастазах лікування проводиться хірургічним методом. При одиночних обмежено рухомих метастазах доцільно починати з променевих методів і при успішності провести оперативне лікування. У IV стадії радикальне лікування не показано; може бути проведена паліативна променева терапія. Лікування пухлин кореня язика проводиться тільки променевим способом. За своєю біологічною реакції пухлини цієї локалізації відрізняються значно більшою радиочувствительностью, ніж пухлини інших відділів мови.
На першому етапі проводиться зовнішнє опромінення на рентгенотерапевтичних апаратах або на телегамма-установках. Загальна доза 5000-7000 r. У разі можливості одночасно із зовнішнім опроміненням з першого дня лікування проводиться близькофокусна рентгенотерапія шляхом введення рентгенівської трубки в порожнину рота. Сумарна доза 5000-6000 r на пухлину. Якщо є залишкова пухлина після проведення зазначеної вище поєднаної променевої терапії, проводиться додаткове впровадження в неї радіоносних голок або прошивання її нейлоновими нитками, що містять радіоактивні препарати. Величина дози залежить від раніше отриманої променевого навантаження.
При рецидивах після хірургічного лікування, якщо можливо, показана комбінована терапія, як в II і III стадіях захворювання. При рецидивах після комбінованого лікування, якщо дозволяють тканини, може бути застосована телегамматерапії. При операбільних рецидивах після променевого лікування показано комбіноване (хірургічне і променеве) лікування з передопераційним опроміненням. При рецидивах після променевого і комбінованого лікування впровадження голок протипоказано.
Прогноз. Прогноз раку мови без лікування абсолютно несприятливий, але тривалість життя від появи перших симптомів до смерті може коливатися від декількох місяців до 3 5 років. Більш повільний плин властиво екзофітним, папілярних формам, більш швидке - ендофітний виразковим і скірозний. Пухлини заднього відділу мови мають найгірший прогноз.