Лікування Порфирій - медичний портал eurolab
Причини виникнення Порфирій
Порфирія - метаболічна розлад, що відбувається внаслідок ферментативних дефектів і порушень гемосінтеза зокрема. Порфирія найчастіше мають спадкову природу. Наявний збій в обміні речовин представлений порушенням освіти порфиринов, порфіріногенов, їх попередників. Такі речовини накопичуються в тканинах організму і в підвищеній концентрації містяться в екскрементах.
У групі Порфирій друге місце по частоті займає гостра переміжна порфірія, спостерігається вона в 3-4 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків. У Швеції, США, Англії, Австралії питома вага гострої переміжної порфірії серед інших форм Порфирій становить 60-70%, а на пострадянському просторі це захворювання реєструється значно рідше, ніж пізня шкірна порфірія. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. Пік захворюваності припадає на вік від 20 до 40 років.
Змішана порфірія широко поширена в південних районах Африки серед осіб європейського походження; в нашій країні описані окремі випадки. Захворювання викликається дефіцитом протопорфіріногеноксідази, успадковується воно по аутосомно-домінантним типом. Клінічна маніфестація хвороби відбувається у віці 10-30 років.
Порфірин є багряно-червоні кристали, це продукти розпаду гемоглобіну. Наявність порфирина в сечі зумовить зміну її кольору при відстоюванні. Патологія розвивається або в кістковому мозку, або (що частіше) в печінці. Від форми патології буде залежати її прояви - або неврологічні і психічні порушення, або фотосенсибілізація шкіри, або церебральні, кардіальні, печінкові симптоми, а значить, больові синдроми.
- походження
- первинна (вроджена) - викликані вродженим дефектом синтезу гема,
- вторинна (симптоматична) - відносяться до симптоматичним і спостерігаються при різних захворюваннях або впливі хімічних речовин, алкоголю;
- область маніфестації
- гепатопоетіческая (печінкова) - дефект ферментів вперше проявляє себе в гепатоцитах;
- ерітропоетіческая (костномозговая) - дефект ферментів маніфестує в еритроцитах;
- гепатоерітропоетіческая (змішана) форма.
- перебіг захворювання
- гостра форма характеризується вродженим порушенням регуляції синтезу порфіринів і гема в поєднанні з індукцією синтетази аминолевулиновой кислоти в гепатоцитах; зустрічається рідше, але розвивається важче (аж до судом і шлунково-кишкових спазмів);
- хронічна форма може бути обумовлена не тільки вродженими, а й набутими дефектами ферментів; більш популярна, ніж гостра, і завжди супроводжується пошкодженням печінки.
Причини виникнення вторинної копропорфірінуріі або протопорфірінеміі:
- вживання або контакт з токсичними речовинами
- алкоголь,
- важкі метали (свинець, миш'як, залізо, золото),
- хімічні агенти (чотирихлористий водень);
- захворювання печінки
- гострий і хронічний гепатит,
- алкогольна жирова печінка,
- цироз,
- холестатичні поразки,
- гемохроматоз;
- захворювання крові
- гемолітична, сідероахрістіческая, перніціозна, апластична анемії,
- лейкемія,
- хвороба Ходжкіна;
- інфекційні захворювання;
- цукровий діабет;
- вроджені метаболічні дефекти
- доброякісний рецидивуючий холестаз,
- синдром ДабинажДжонсона,
- синдром Ротора,
- тирозинемия I типу;
- злоякісні новоутворення;
- інфаркт міокарда;
- вагітність;
- порушення метаболізму заліза;
- лікарські засоби.
Безбарвні порфіріногени при достатньому доступі кисню легко перетворюються в пофарбовані, що дають червону флюоресценцію уропорфіріна. Це призводить до червоного фарбування сечі, яка стає темною при постійному впливі. Відзначається аутосомно-домінантний або аутосомно-рецесивний тип спадкування, характерна виражена генетична негомогенності. При цьому істотну роль грають екзогенні фактори.
Для печінкових Порфирій характерно:
- интермиттирующее протягом,
- підвищена активність синтетази дельтаамінолевулинової кислоти,
- гострі атаки, що провокуються різними причинами, такими як алкоголь, стрес, гормональні препарати.
Основна причина гострої переміжної порфірії - генетичний дефект порфобіліногендеамінази (уропорфіріноген-1-синтетази), який призводить до різкого збільшення попередників уропорфіріноген 5-аминолевулиновой кислоти і порфобилиногена. Передбачається, що причинами клінічних симптомів служать порушення біохімічної стимуляції, що призводять до дисрегуляции периферичної та автономної іннервації.
Спостерігаються 5 основних груп симптомів, вираженість яких часом дуже разюча:
- серцево-судинні симптоми характеризуються тахікардією, артеріальною гіпертензією, змінами ЕКГ;
- шлунково-кишкові розлади проявляються интермиттирующей або рідше постійним болем в животі колікоподібною характеру, різної інтенсивності; біль частіше локалізується в нижніх відділах живота, в ряді випадків в поєднанні з блювотою і ознаками непрохідності; в деяких випадках провідним симптомом є важкий запор часто резистентний до лікування, що починається, як правило, в пубертатному періоді;
- периферичні неврологічні і м'язові симптоми, які характеризуються поліневропатією, млявими паралічами і парезами, сенсорними порушеннями;
- неврози або психози характеризуються безсонням, емоційною лабільністю, тривожністю, депресивними і істероїдним реакціями; у важких і ускладнених випадках розвивається сплутаність свідомості, галюцинації і кома;
- відсутність шкірних змін і гіперчутливості до світла, в окремих випадках вражається печінка - відзначається підвищення трансаміназ і білірубіну, порушення секреторної функції; в біоптатах печінки спостерігаються стеатоз і сидероз.
Поєднання серцево-судинних і психічних симптомів призводить до того, що клінічна картина може бути помилково оцінена як тиреотоксичний криз. Цьому сприяє спостерігається приблизно у 20% хворих на гостру переміжну порфірію підвищення концентрації гормонів ТЗ і Т4 в сироватці крові. У ряду хворих відзначаються вегетативно-вісцеральні кризи. При цій формі порфірії є високий ризик розвитку цирозу і гепатоцелюлярної карциноми.
У гострій переміжної порфірії розрізняють кілька фаз:
- дефект ферменту;
- компенсована латентна фаза з помірною екскрецією порфиринов;
- декомпенсована латентна фаза з вираженою екскрецією порфиринов і нечіткої клінікою;
- манифестная стадія з розвитком гострого порфіринового синдрому.
Якщо на тлі ремісії порфобіліноген виділяються в малому обсязі, то, як правило, гострі епізоди не виникають. Прогноз важко оцінити в момент загострення, яке може загрожувати життю хворого.
Клінічна картина змішаної порфірії складається із симптомів, схожих з гострою переміжної та пізньої шкірної порфірією. Шкірні симптоми відзначаються у 80% хворих, починаючи з 20-30-річного віку. Є клінічні варіанти хвороби:
- варіегатной порфірія з шкірними проявами і гострими абдомінальними нападами;
- тільки шкірні прояви;
- тільки абдомінальні напади;
- латентна форма.
Запор, нудота, артеріальна гіпертензія спостерігаються навіть частіше, ніж при гострій переміжної формі.
Хронічна печінкова порфірія (пізня шкірна порфірія) - найбільш часта форма хвороби зі спадковою схильністю, для реалізації якої потрібні додаткові токсичні фактори зовнішнього середовища. Поширеність становить 100 на 100000 населення, захворюваність - 10 випадків на 100000 в рік. За спадкоємства можуть бути виділені 2 форми:
- сімейна, для якої характерно аутосомно-домінантне успадкування з гетерозиготних дефіцитом ферментів;
- придбана форма має той же тип спадкування, але зустрічається в 6 разів частіше сімейної.
Клінічно ці форми диференціювати не можна. Спадкова схильність може визначати специфічний характер дії гепатотоксичних факторів з розвитком порфіринового гепатиту і симптомокомплексу пізньої шкірної порфірії.
При пізньої шкірної порфірії локалізація ферментних дефектів в системі біосинтезу гена різна. Найбільш важке захворювання спостерігається при блокуванні уропорфіріноген-1-декарбоксилази, більш легке - при порушеннях в ферментної системі гептакарбоксіл-порфіріноген-III-декарбоксилази і уропорфіріноген-III-косінтетази.
Вроджена неповноцінність ферментів, які беруть участь в біосинтезі порфіринів в організмі, проявляється під впливом зловживання алкоголем, свинцевої інтоксикації, етилованого бензину, ді-і трихлорбензол, ряду медикаментів. У патогенезі пізньої шкірної порфірії грають роль такі медикаменти як барбітурати, антималярійні препарати, фенотіазини, сульфаніламіди, естрогени. Відомо розвиток пізньої шкірної порфірії після тривалого прийому контрацептивів.
Як лікувати порфірія?
Гостре прояв перемежающейся порфірії вимагає негайної терапії. Лікування полягає у введенні 20% розчину глюкози і призначення гемаргіната на 4 наступні дні. При ураженні периферичної або центральної нервової системи показаний преднізолон. Тривалий параліч після гострої атаки може супроводжуватися ураженням нервів з порушенням міелінообразованія. Регресія таких поразок вимагає багатьох місяців.
Лікування хронічної печінкової порфірії полягає в застосуванні хлорохина і використанні комплексонів. Для адсорбції надлишкової кількості порфіринів використовують активоване вугілля. Порфирія з відкладенням заліза добре контролюється кровопусканнями:
- 1-й місяць щотижня 500 мл,
- 2-й і 3-й місяці - кожні 2 тижні по 500 мл,
- з 4-го місяця - 500 мл 1 раз на місяць до вираженого клінічного поліпшення і зникнення шкірних проявів.
Альтернативний метод лікування - це використання плазмаферезу.
В якості профілактики рецедивов проводиться захист шкірних покривів від впливу сонячного світла та усунення тригерних факторів.
З якими захворюваннями може бути пов'язано
Збільшують схильність до порфірії різні форми ураження печінки:
- вірусні гепатити В і С,
- фіброз,
- алкогольна хвороба,
- гемохроматоз,
- гепатоклітинна карцинома.
У 30-40% хворих з пізньої шкірної порфірією спостерігається хронічне ураження печінки.
Дерматологічна симптоматика пізньої шкірної порфірії характеризується пігментацією, бульбашками і гіпертрихоз. Пігментація виникає на відкритих ділянках шкіри - обличчі, шиї, верхній частині грудей, тильній частині кистей. Вона дифузна, колір коливається від землисто-сірого до червонувато-синюшного і бронзового відтінку.
Класичним ознакою пізньої шкірної порфірії є міхурна шкірна реакція, бульбашки мають розміри від просяного зерна до горошини і квасолі. Найбільш часто бульбашки розташовуються на тильній поверхні кистей і обличчі.
Гіпертрихоз виникає переважно на обличчі в скронево-виличної області, на вушних раковинах, переніссі. До атипових шкірних проявів відносяться склеродермоподобная форма, меланодермия-порфірія, інфільтративно-бляшечная або порфірія по типу червоного вовчака. Шкірні ураження з'являються у віці від 40 до 70 років. Світлочутливість обумовлена накопиченням порфиринов в шкірі.
Ураження печінки, на думку багатьох дослідників, обов'язково супроводжують пізню шкірну порфірію (гепатомегалія, болючість печінки при пальпації).
Збільшене виділення уропорфіріна і копропорфіріна з жовчю призводить до дискінезії жовчного міхура та жовчних шляхів і таким супутнім поразок шлунково-кишкового тракту як гастрит і дуоденіт, хронічний коліт. В розгорнутій стадії пізньої шкірної порфірії спостерігаються також ураження нервової системи:
- полиневритический синдром з вираженою атрофією м'язів обличчя, кистей і плечового пояса,
- вегетативно-трофічні розлади,
- астенічний синдром.
Поразка серцево-судинної системи проявляється інфарктом міокарда. стенокардією. церебральною ішемією. Цукровий діабет виявляють у 15-25% хворих. Первинний рак печінки може індукувати порфирией.
Лікування Порфирій в домашніх умовах
Лікування Порфирій часто проводиться в домашніх умовах, госпіталізація може бути рекомендована на етапі гострих проявів патології і для якісних і многоспекторних діагностичних процедур.
Стратегія лікування неодмінно повинна узгоджуватися з професійним медиком і в точності втілюватися в домашніх умовах або в стаціонарі. Подолання гострих форм захворювання не означає повного одужання, тому пацієнтові ще рекомендується диспансерне спостереження.
Якими препаратами лікувати порфірія?
При гострій переміжної порфірії - 20% розчин глюкози по 2 літри двічі в день + нормосанг по 3 мг / кг маси тіла на добу протягом 4 днів; при больових приступах актуальні хлорпромазин і морфін, при тахікардії і артеріальної гіпертензії - анаприлін.
При хронічній порфірії призначають хлорохін в дозі 50 мг двічі на день з періодичністю через добу, курс 6-12 місяців; для адсорбції надлишкової кількості порфіринів використовують активоване вугілля, карболен (по 1 г 3-4 рази на день перед їжею); застосовуються кровопускання і плазмаферез.
Лікування Порфирій народними методами
Застосування народних засобів при лікуванні Порфирій не демонструє суттєвого позитивного ефекту, а тому абсолютне перевага віддається медикаментозного впливу в поєднанні з дієтою та режимом.
Лікування Порфирій під час вагітності
Лікування Порфирій в період вагітності будується за тими ж принципами, що і в інших випадках. До уваги береться можливість вагітності надаватися тригерним факторів.
Лікарями з суміжних галузей медицини приймається рішення рекомендувати або не рекомендовані жінці переривання вагітності - на підставі даних діагностики та подальшої терапії. Рішення, так само як і стратегія лікування, приймається індивідуально в кожному конкретному випадку.
Лікування порфірії часто проводиться в комплексі із супутніми захворюваннями. В окремих випадках може бути доречним досягнення ремісії і підтримку такої.
До яких лікарів звертатися, якщо у Вас порфірія
Діагностика печінкових Порфирій проводиться на підставі клінічних даних і характеру виділення порфіринів в сечі і калі, а також їх концентрації в еритроцитах і плазмі. Існують загальні патофізіологічні та клінічні особливості всіх форм гострих печінкових Порфирій. У зв'язку з різноманіттям клінічної симптоматики, що включає абдоміалгіі, неврологічні і кардіалгіческіх симптоми, часто діагноз встановлюється занадто пізно. Шкірні симптоми спостерігаються тільки, якщо порфіріни накопичуються в тканинах і під впливом сонячного світла утворюються активні форми кисню.
При активних формах гострих печінкових Порфирій в сечі підвищений виділення дельта-аминолевулиновой кислоти, копропорфіріногена і порфіринів. Навіть генетично обумовлені гострі печінкові порфірії можуть протікати в початковому періоді латентно.
Діагноз гострої переміжної порфірії грунтується на виявленні в сечі порфобилиногена, а також різкому підвищенні дельтаамінолевулинової кислоти. Приблизно у 60% хворих сеча приймає червоний колір при відстоюванні під впливом світла і кисню внаслідок наявності уропорфіріна і копропорфірін. Помилковими діагнозами в такому випадку, що часто відбувається, будуть: гострий живіт, панкреатит, перитоніт, поліомієліт, психоз, істерія, гіпертонічний криз, тиреотоксичний криз, стенокардія.
Своєчасній діагностиці змішаної форми порфірії сприяє те, що навіть в доклінічну фазу підвищується екскреція копропорфірін в сечі і калі. Біопсія печінки значущих гістологічних змін не виявляє, червона флюоресценція не спостерігається. Прогноз визначається як сприятливий, якщо уникати провокуючих чинників.
Діагностика хронічної печінкової порфірії проводиться на підставі не тільки характерних шкірних проявів, збільшення печінки, а й підвищеного вмісту уропорфіріна в сечі. Характерні для хвороби паракрісталліческіе, голкоподібні включення в гепатоцитах і аутофлюоресценція біоптатів печінки в ультрафіолетовому світлі.