Крижове сплетіння і його нерви - студопедія
Крижові спинномозкові нерви відходять від крижових сегментів спин-ного мозку на рівні тіла I поперекового хребця і спускаються вниз в крес-тцовий канал, на рівні якого в зоні міжхребцевих отворів крижів за рахунок злиття переднього і заднього спинномозкового корінців утворюються крижові спинномозкові нерви. Ці нерви діляться на передні і задні гілки, які вилітають із крижовий канал через міжхребцеві отвори крижів, при цьому передні гілки виходять на тазову поверхню крижів (в по-лость таза), задні - на дорсальну його поверхню. Гілки V крижового спинномозкового нерва виходять з крижового каналу через крижову щілину (hiatus sacralis).
Задні гілки в свою чергу діляться на внутрішні і зовнішні. Внутріш-ня гілки іннервують нижні сегменти глибоких м'язів спини і закінчуючи-ються шкірними гілками в області крижів, ближче до середньої лінії. Зовнішні гілки I-III крижових спинномозкових нервів направляють донизу і мають назву середніх шкірних нервів сідниць (пп. Clunium medii), іннервують шкіру середніх відділів сідничної області.
Передні гілки крижових нервів, вийшовши через передні крижові отверсием-ку на тазову поверхню крижової кістки, утворюють крестцовое сплетіння.
Крижове сплетіння (plexus sacralis) складається з петель, утворених пе-редную гілками поперекових і крижових спинномозкових нервів (L5-S2 і частково L4 і S3). Крижове сплетіння, що має численні зв'язки з поперековим сплетінням, розташовується попереду крижів, на передній поверх-ності грушоподібної і частково куприкова м'язів з боків прямої кишки і прямує вниз до великого сідничного вирізки (incisure ischiadica major), через яку порожнину таза залишають утворюються в крижовому сплетенні периферичні нерви.
М'язові гілки крижового сплетення іннервують наступні м'язи: а) гру-шевідную м'яз (т. Piriformis), яка розташовується між передньою поверхнею крижів і внутрішньою поверхнею великого вертіла стегна. Перетинаючи великий сідничний отвір, цей м'яз ділить його на над- і подгрушевідние частини, через які проходять судини і нерви; б) внутрішню запирательную м'яз (т. obturatorius internus), що розташовується всередині таза; в) верхню і на-ружной м'язи близнюків (тт. gemelles superior et inferior) '., г) квадратну м'яз стегна (т. quadratics femoris). Всі ці м'язи обертають стегно назовні. Для визна-лення їх сили можуть бути проведені наступні тести: 1) хворому, який лежить на животі з зігнутою під прямим кутом гомілкою, пропонується звільняти гомілку досередини, в той час як обследующий чинить опір цьому руху; 2) лежить на спині хворому пропонується обертати ноги назовні, при цьому обследующий чинить опір цьому руху.
Верхній сідничний нерв (п. Gluteus superior, L4-S1) - руховий, він ін-нервує середню і малу сідничні м'язи (mm. Glutei medius et minimus), напрягатель широкої фасції стегна (m. Tensor fasciae latae), скорочення яких веде до відведення стегна. Поразка нерва обумовлює утруднення відпові-дення стегна, його згинання та ротацію всередину. При двосторонньому ураженні верхнього сідничного нерва хода хворого стає качиної - хворий при ходьбі як би перевалюється з ноги на ногу.
Нижній сідничний нерв (п. Gluteus inferior, L5-S2) є руховим, іннервує великий сідничний м'яз (т. Gluteus maximus), розгинати бід-ро, а при фіксованому стегні - нахиляється таз назад. При ураженні нижнього сідничного нерва утруднено розгинання стегна. Якщо стоїть біль-ної нахиляється, то йому після цього важко випрямити тулуб. Таз у таких хворих фіксується нахиленим вперед, внаслідок чого розвивається когось компенсувати лордоз в поперековому відділі хребта. Хворим важко підніматися по сходах, стрибати, вставати зі стільця.
Задній шкірний нерв стегна (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3) - чутливих-вальний. Виходить через подгрушевідное отвір позаду сідничного нерва, з яким має анастомози. Далі проходить між сідничного бугром і великим рожном, спускається вниз і іннервує шкіру задньої поверхні стегна, включаючи підколінну ямку. Від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні шкірні нерви сідниці (лл. Clinium inferiores), промежинні нерви (rr. Perineales), які забезпечують чутливість відповідних шкір-них зон.
Сідничний нерв (п. Ischiadicus, L4-S3 /) - змішаний; найбільший з периферичних нервів. Його рухова частина іннервує більшість м'язів ноги, зокрема всі м'язи гомілки і стопи. Ще до виходу на стегно сідничний нерв віддає рухові гілки до двоголового м'яза стегна (т. Biceps femoris), полусухожильной м'язі (т. Semitendinosus) і полуперепончатой м'язі (т. Semimembranosus), згинати гомілку в колінному суглобі і обертовим її всередину. Крім того, сідничний нерв іннервує більшу приводить мис-цу (т. Adductor magnus), що згинає гомілку, обертаючи її назовні.
Вийшовши на рівень стегна, сідничний нерв проходить по задній його стороні і, підходячи до підколінної ямки, ділиться на дві гілки - великогомілкової і малогомілкової нерви.
Великогомілкової нерв (п. Tibialis, L4-S3) є безпосереднім про- долженой сідничного нерва. Він проходить по середині підколінної ямки по задній стороні гомілки до внутрішньої щиколотки. Рухові гілки великогомілкової нерва іннервують триголовий м'яз гомілки (/ я. Triceps surae), скла-ящую з камбаловидной м'язи (т. Soleus) і литкового м'яза. Триголовий м'яз гомілки згинає гомілку в колінному суглобі і стопу - у голеностоп-ном. Крім того, великогомілкової нерв іннервує підколінну м'яз (т. Popliteus), що бере участь в згинанні гомілки в колінному суглобі і обертаючись-ванні її всередину; задню великогомілкової м'яз (т. tibialis posterior), приводячи-щую і піднімають внутрішній край стопи; довгий згинач пальців (т. flexor digitorum longus), згинати нігтьові фаланги II-V пальців; довгий згинач великого пальця (m. flexor hallucis longus), при скороченні якого виникає згинання I пальця стопи.
На рівні підколінної ямки від великогомілкової нерва відходить медіаль-ний шкірний нерв гомілки (п. Cutaneus surae medialis), гілки якого іннервують-ють шкіру задньої поверхні гомілки (рис. 8.12). У нижній третині гомілки цей шкірний нерв анастомозирует з гілкою латерального шкірного нерва гомілки, що відходить від малогомілкової нерва, і далі вже під назвою литкового нерва (п. Suralis) спускається уздовж латерального краю п'яткової (ахіллового) су-хожілія, огинає з заднього боку зовнішню кісточку . Тут від литкового нерва відходять його латеральні шпори гілки (rr. Calcanei laterales), іннерві-рующие шкіру латеральної частини п'яти. Далі литкових нерв прямує вперед до латеральної поверхні стопи під назвою латерального туль-ного шкірного нерва (п. Cutaneus dorsalis lateralis) і іннервує шкіру дорсолате-ральной поверхні стопи і мізинця.
Кілька вище рівня внутрішньої кісточки від великогомілкової нерва відходять медіальні шпори гілки (rr. Rami calcanei mediates).
Спустившись до гомілковостопного суглоба, великогомілкової нерв проходить у заднього краю внутрішньої кісточки на підошву. На внутрішній стороні пяточ-ної кістки він ділиться на кінцеві гілки: медіальний і латеральний Подош-ються нерви.
Медіальний підошовний нерв (п. Plantaris medialis) проходить під м'язом, що відводить великий палець, а потім направляється вперед і ділиться на мишеч Цінні та шкірні гілки. М'язові гілки медіального підошовного нерва ін-нервують короткий згинач пальців (m. Flexor digitorum brevis), складаний середні фаланги II-V пальців; короткий згинач великого пальця (т. flexor hallucis brevis), який бере участь в забезпеченні згинання великого пальця; мис-цу, що відводить великий палець (т. adductor hallucis), що бере участь в згинанні великого пальця і забезпечує його відведення. Крім того, від медіально-го подошвенного нерва відходять власні підошовні пальцеві нерви (пп. Digitales plantares proprii), що іннервують шкіру медіальної і підошвах-ної поверхні великого пальця, а також загальні підошовні пальцеві нерви (пп. Digitales plantares communis), що іннервують шкіру перших трьох між- пальцевих проміжків і підошовної поверхні I-III, а також медіаль-ної сторони IV пальців. Від I і II загальних підошовних нервів відходять ще й м'язові гілки до I і II червоподібним м'язам, що згинають основну і розгинають інші фаланги I, II і частково III пальців стопи.
Латеральний підошовний нерв (п. Plantaris lateralis) надсилається по-дошвенной стороні стопи вперед і назовні, віддає гілки, що іннервують квадратний м'яз підошви (т. Quadratusplantae), що сприяє згинанню пальців; короткий згинач V пальця (т. abductor digiti minimi), відвідний і складаний мізинець. Після відходження цих гілок латеральний підошви-ний нерв ділиться на глибоку і поверхневу гілки.
Глибока гілка (м profundus) проникає в глиб поверхні стопи і іннервує м'яз, що приводить великий палець (т. Adductor hallucis) і короткий згинач V пальця (т. Flexor digiti minimi brevis) і III-IV червеоб-різні м'язи (тт. lumbrica / es), що згинають основні і розгинають середні і нігтьові фаланги IV, V і частково III пальців стопи, а також підошовні і тильні міжкісткові м'язи (тт. inercostales plantares et dorsales), що згинають основні і розгинають інші фаланги пальців, а також відводять і призводять пальці стопи.
Поверхнева гілка (ramus superficialis) латерального підошовного нерва ділиться на загальні підошовні пальцеві нерви (пп. Digitales plantares communis)) від яких відходять 3 власних підошовних пальцевих нерва (пп. Digitales plantares proprii), іннервують шкіру V і латеральної боку IV пальців, а також латеральної частини стопи.
При ураженні большеберцового нерва стає неможливим згинання стопи і її пальців. Внаслідок цього стопа виявляється фіксованою в по-додатку розгинання (рис. 8.13а), в зв'язку з чим розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus) - хворий під час ходьби настає переваж-громадської на п'яту, піднятися на носках він не може. Атрофія дрібних м'язів стопи призводить до когтевіднимі положенню пальців (до розвитку пазурі-образної стопи). Розведення і зближення пальців стопи при цьому утруднене. Порушена чутливість на латеральної і підошовної стороні стопи.
При ураженні сідничного або великогомілкової нервів знижується або випадає п'ятковий (ахилові) рефлекс.
Загальний малогомілкової нерв (п. Peroneus communis, L4-S1) - друга з ос-новних гілок сідничного нерва. Від загального малогомілкового нерва відходить шкірний зовнішній нерв ікри (п. Cutaneus surae lateralis), що розгалужується на бічній і задній поверхнях гомілки. На нижній третині гомілки цей нерв анастомозирует з шкірним медіальний нервом гомілки, що є гілкою великогомілкової нерва, при цьому утворюється литкових нерв (п. Suralis).
Позаду головки малогомілкової кістки загальний малогомілкової нерв ділить-ся на дві частини: поверхневий і глибокий малогомілкової нерви (п. Peroneus profundus).
Мал. 8.13. «П'яткова» стопа при ураженні большеберцового нерва (а);
«Звисає» стопа при ураженні малогомілкового нерва (б).
Поверхневий малогомілкової нерв (п. Peroneus superflcialis) прямує вниз по передненаружной поверхні гомілки, віддає гілки до довгої і ко-Ротко малогомілкової м'язів (тт. Peronei longus et brevis), відводить і під-приймаються зовнішній край стопи і при цьому здійснюють її згинання. У середній третині гомілки цей нерв виходить під шкіру і ділиться на медіальний і проміжний тильні шкірні нерви.
Медіальний тильний шкірний нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) розділ-ється на дві гілки: медіальну і латеральну. Перша з них прямує до медіального краю стопи і великого пальця, друга - до шкіри тильної поверх-ності звернених один до одного половин II і III пальців.
Проміжний тильні шкірні нерв (a. Cutaneus dorsalis intermedius) отда-ет чутливі гілки до шкіри коліна і тилу стопи і ділиться на медіальну і латеральні гілки. Медійна галузь направляється до тильної поверхні звернених один до одного половин III і IV пальців.
Глибокий малогомілкової нерв (a. Peroneus profundus) іннервує передню большеберцовую м'яз (m. Tibialis anterior), розгинає стопу і припод-Німан внутрішній її край; довгий розгинач пальців (т. extensor digitorum longus), розгинає стопу, II-V пальці, а також відводять і пронируется стопу; короткий розгинач великого пальця (т. extensor hallucis longus), розгинати і супинирует стопу, а також розгинати великий палець; короткий розгинач великого пальця (т. extensor digitorum brevis), розгинає великий палець і відхиляє його в латеральну сто-рону.
При ураженні малогомілкового нерва стає неможливим розгинання стопи і пальців і поворот стопи назовні. В результаті стопа звисає, будучи при цьому кілька повернута досередини, пальці її зігнуті в суглобах основних фаланг (рис. 8.136). Тривале перебування стопи в такому положенні може призвести до контрактури. Тоді говорять про розвиток кінської стопи (pes equinus). При ураженні малогомілкового нерва розвивається характерна хода. Через бігаючи зіткнення тильній поверхні пальців з підлогою, хворий при ходьбі високо піднімає ногу, згинаючи її в тазостегновому і колінному суглобах більше звичайного. Стопа стосується статі спочатку носком, а потім основний по-поверхнею підошви. Таку ходу називають Перонеальная, кінської, ПЕТу-шиною і нерідко позначають французьким словом степпаж (steppage). Біль-ної з ураженням малогомілкової нерва не може вставати на п'яти, розгинати стопу і пальці, повертати стопу назовні.
При тотальному ураженні сідничного нерва, природно, одновремен-но страждає функція болицеберцового і малогомілкового нервів, що проявля-ється паралічем м'язів стопи, випаданням рефлексу з сухожилля (п'ятковий, або ахилові рефлекс). Крім того, порушується згинання гомілки. Чутливість на гомілки залишається збереженою лише за передневнутренней поверхні в зоні іннервації підшкірного нерва п. Saphenus. При високому ураженні сідничного нерва порушення чутливості проявляється і на задній поверхні стегна.
Якщо патологічний процес дратує сідничний нерв, то це перш за все проявляється вираженими болями, а також хворобливістю при паль-пації по ходу нерва, особливо виразною в так званих точках Балі: між сідничного бугром і великим рожном, в підколінної ямці, позаду головки малогомілкової кістки.
Мал. 8.14.Сімптом Лассга (перша і друга фази). Пояснення в тексті.
Важливе діагностичне значення при ураженні сідничного нерва име-ет симптом Ласега (рис. 8.14), що відноситься до групи симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами. Якщо при цьому розігнуту в колінному суглобі ногу хворого спробувати со-гнути в тазостегновому суглобі, то виникне натяг сідничного нерва, що супроводжується болем, що обмежує можливий обсяг виконуваності-го руху, при цьому можна заміряти в кутових градусах і таким чином об'єктивізувати кут, на який вдається підняти ногу над горизонтальною площиною. Після згинання ноги в колінному суглобі натяг сідничного нерва зменшується, одночасно зменшується або зникає больова реак-ція.
При ураженні що містять велику кількість вегетативних волокон сідничного нерва і його гілки - великогомілкової нерва, так само як і при ураженні на руці серединного нерва, болі нерідко мають каузалгіческіх відтінок; можливі і виражені порушення трофіки тканин, зокрема трофічні виразки (рис. 8.15).