Коклюш у дітей, наш здоровий малюк
Кашлюк - це гостре інфекційне захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом і що характеризується затяжним перебігом і типовим судомних нападів кашлю.
Збудником коклюшу у дітей є грамнегативна, гемолітична паличка, яка утворює навколо себе капсулу, яку виявляють спеціальним методом: забарвленням за Романовським-Гімзою. Збудник вкрай нестійкий у зовнішньому середовищі: гине під дією високої температури, при впливі прямих сонячних променів і звичайних концентрацій дезінфікуючих засобів. В бактеріологічній лабораторії для вирощування збудника застосовуються спеціальні середовища, проте навіть в цьому випадку він відрізняється досить повільним зростанням. На даний момент у мікроба збереглася чутливість до антибіотиків з груп макролідів, цефалоспоринів, левоміцетину та ін.
Збудник утворює цілий ряд факторів агресії і захисту, проте найбільше значення в розвитку захворювання відіграє освіта екзотоксину (отруйної речовини, що виділяється мікробом в навколишнє середовище, яке надає токсичну дію на організм хворого). За принципом дії це цитотоксин (речовина білкової природи, що запускає патологічні реакції всередині клітини, викликаючи її ураження і загибель), що володіє певним спорідненістю до епітеліальних клітин верхніх дихальних шляхів. Він впливає на серцево-судинну систему, а також на дихальний і судиноруховий центри головного мозку.
Джерелом інфекції є хвора людина (в кінці прихованого періоду і протягом 25 днів захворювання) або бактеріоносій. Найбільш заразний хворий у перші два тижні захворювання, потім виділення збудника поступово знижується. Бактеріоносійство (відсутність будь-яких симптомів захворювання при наявності кашлюку палички в організмі, що можна виявити при лабораторному дослідженні) не грає особливої епідеміологічної ролі, спостерігається рідко і тільки в осередках інфекції.
Раніше не хворіли і не щеплені люди мають високу сприйнятливістю до збудника, але через низьку стійкості збудника в навколишньому середовищі потрібно досить тривалий і тісний контакт. Інфекція передається через повітря, куди при кашлі потрапляють мікроскопічні краплі слизового секрету носоглотки хворого. Після перенесеної гострої інфекції виробляється стійкий імунітет, повторне захворювання зустрічається вкрай рідко.
Клінічні прояви коклюшу у дітей
Після введення в широку практику активної імунізації різко знизилася ймовірність захворювання коклюшу. Так само коклюш у дітей став проходити в більш слабкій формі і без ускладнень. Найчастіше в практиці дитячого лікаря зустрічаються легкі і стерті форми.
Особливістю коклюшу є повільне поступове наростання симптомів з досягненням максимуму за 2-3 тижні, а також відсутність властивих іншим інфекційним захворюванням яскравих неспецифічних симптомів (температура, запальні зміни носоглотки і ін.) На початку захворювання.
Типова клінічна форма коклюшу протікає в чотири періоду.
- Прихований (інкубаційний).
- Період провісників (продромальний, або катаральний, період).
- Спазматичний.
- Період зворотного розвитку.
Коклюш у дітей має інкубаційний період від 5 до 20 днів (частіше 1-2 тижні). Потім настає період провісників захворювання, який починається з появи нечастого сухого кашлю, що посилюється у вечірній і нічний час. У цей період кашель нічим не відрізняється від такого при інших респіраторних захворюваннях (ГРВІ, ангіна, трахеобронхіт і ін.). На самому початку захворювання може спостерігатися незначне і нетривалий нежить. Температура тіла, як правило, залишається в межах норми, хоча можливе незначне підвищення протягом 1-3 днів. Самопочуття дитини в цей період практично не страждає. Лише при дослідженні периферичної крові у 30% хворих може спостерігатися збільшення кількості лейкоцитоз.
Через 1-2 тижні з'являється нападоподібний, зі спазмами кашель, при якому серії кашльових поштовхів чергуються з гучними свистячими вдихами - репризами (хворий немов промовляє на вдиху букву «і»). Кількість циклів чергування кашлю і реприз може досягати 20 і більше. Під час нападу хворий витягує голову і висовує до межі мову, через порушеного кровооттока набухають вени шиї, обличчя наливається кров'ю. Можливі крововиливи в склери очей, носові кровотечі. В кінці нападу виділяється невелика кількість в'язкої світлої мокроти, часто спостерігаються блювота, мимовільне сечовипускання і дефекація (особливо у дітей першого року життя), в важких випадках - короткочасна зупинка дихання (апное). У період між нападами може зберігатися одутлість особи, характерна наявність виразки на вуздечці мови в результаті пошкодження про нижні різці, блідість шкірних покривів.
Під час коклюшу у дітей може спостерігатися зміна ритму дихання з появою періодів, коли дитина немов затримує дихання на вдиху, що пов'язано зі спастичним станом діафрагми і дихальних м'язів. У деяких випадках замість кашельних поштовхів може спостерігатися серія нав'язливого чхання. Іноді хворі можуть передчувати початок нападу (аура), у них з'являється занепокоєння, страх, підвищена рухливість, діти молодшого віку починають плакати. Частота нападів поступово збільшується і може досягати 40-50 і більше, максимум спостерігається на 2-3-му тижні від початку захворювання.
На рентгенограмі хворих дітей на кашлюк лікар спостерігає більш горизонтальне розташування ребер, підвищену прозорість легень, сплощення купола діафрагми і низьке її розташування, посилення легеневого малюнка, розширення коренів легень. Причиною розвитку цих змін є порушення лімфо і кровообігу легких.
У важких випадках коклюшу у дітей можливі порушення з боку нервової (мала рухливість, дратівливість, порушення сну і апетиту і ін.) І серцево-судинної систем (збільшення частоти серцевих скорочень, підвищення артеріального тиску).
Тривалість періоду зворотного розвитку захворювання може варіюватися від 2 тижнів до 6 міс. Поступово кашель втрачає свій нападоподібний, нав'язливий характер, стає слабкішим, рідше, менш тривалим, припиняється блювота. Протягом тривалого часу можливе збереження підвищеної збудливості у дитини, а при нашаруванні інших респіраторних захворювань - повернення коклюшеподобного кашлю.
Класифікація коклюшу у дітей
По тяжкості перебігу захворювання виділяються легкі, середньотяжкі і важкі форми захворювання. Залежно від наявності ускладнень протягом може бути також гладким і негладким.
При постановці діагнозу для визначення тяжкості користуються такими критеріями:
1) частота і тяжкість нападів спазматичного кашлю;
2) частота блювоти і апное протягом доби;
3) стан хворого в період між нападами;
4) наявність і вираженість ознак гіпоксії;
5) наявність ускладнень.
При легкому перебігу самопочуття дитини не страждає, напади кашлю спостерігаються не частіше 15 разів на добу, вони нетривалі, що не ускладнюються блювотою і ціанозом.
При середньотяжкому перебігу напади можуть реєструватися до 25 разів на добу, більш виражені як по тривалості, так і по тяжкості, супроводжуються ціанозом, іноді блювотою. Страждає також і стан хворого: відзначаються блідість шкірного покриву, легка одутлість особи в період між нападами. Порушується також поведінку дитини, з'являються млявість, мала рухливість, можливо порушення сну.
Важкий перебіг характеризується значним порушенням самопочуття хворого. Частота нападів збільшується до 50 і більше разів на добу. Під час нападу кашлю спостерігається загальний ціаноз, майже завжди зі блювотою, іноді апное. Діти стають дратівливими, порушуються сон і апетит.
У імунізованих дітей часто спостерігається стерта форма коклюшу, при якій відсутні характерні для типової форми захворювання напади. Періоди захворювання чітко не простежуються. З'явився в періоді провісників захворювання кашель виражений слабо, іноді проявляється лише у вигляді першіння в горлі. Через 2 тижні кашель не набуває спастичний характер, можливе незначне почастішання його протягом доби. При приєднанні інших респіраторних захворювань можуть з'явитися поодинокі типові для коклюшу напади.
У новонароджених і дітей першого року життя коклюш у дітей протікає важче і частіше ускладнюється. Наростання симптомів відбувається набагато швидше - поява спазматичного кашлю може спостерігатися вже в кінці першого тижня після контакту з хворим. Небезпечним є сам напад кашлю, який нерідко закінчується періодом апное аж до повної зупинки дихання.
Ускладнення коклюшу у дітей
Найбільш частим ускладненням коклюшу є пневмонія, поява якої відповідає, як правило, кульмінації захворювання (2-3-й тиждень), у дітей першого року життя раніше - катаральному періоду, початку спазматичного. Перебіг пневмонії при кашлюку не має характерних рис, хоча процес затягується в основному через порушення кровообігу в легенях, спазму периферичних судин і бронхів. Збудниками в даному випадку частіше є коки, рідше - інші збудники. Коклюшна паличка як патогенної мікрофлори, що викликала пневмонію, практично не зустрічається.
Дуже грізне ускладнення - ураження нервової системи, що носить назву «коклюшная енцефалопатія». До початку активної імунізації і появи ефективних лікарських препаратів це ускладнення вважалося найтяжчим.
Час появи, як і у пневмонії, - період розпалу (2 3-й тиждень). Прояви і характер розвитку дуже різноманітні: від короткочасних (судоми, втрати свідомості і т. П) до досить тривалих (порушення зору, слуху, мови, паралічі та ін.). Перебіг захворювання, обтяжене нервовими ускладненнями, значно підвищує ризик летального результату і порушення психомоторного розвитку дитини.
Специфічними ускладненнями коклюшу є в тому числі емфізема легенів (різке підвищення легкості легких через порушення видиху як результат спазму гортані і головних бронхів), ателектази (спадання тканини легенів), порушення ритму дихання, кровотечі з носа, бронхів, слухового проходу, а також крововиливи під шкіру, в слизові, склеру, сітківку, головний мозок.
Неспецифічні ускладнення обумовлені приєднанням вторинної інфекції.
Діагностика коклюшу у дітей
У катаральний період діагностика утруднена через відсутність характерних ознак захворювання. Запідозрити у хворого коклюш дозволяють стійкість і нав'язливість кашлю, суперечать даним обстеження хворого, а також прогресування клініки на тлі прийому відповідних лікарських препаратів. Поява блювоти і виключення з діагностичного пошуку інших можливих захворювань підтверджують ймовірність коклюшу.
У спазматичний період діагностика значно полегшується завдяки характерної картини захворювання.
У період дозволу захворювання клінічно підтвердити діагноз можливо тільки при збереженні характерних нападів.
Діагностично важливими є анамнестичні дані: наявність контакту з хворим, а також з тривало кашляючих дитиною, якій діагноз коклюшу може бути не виставлений через стертого перебігу захворювання.
Велику роль в діагностиці кашлюку грають також лабораторні та інструментальні методи дослідження.
У периферичної крові виявляються типові для коклюшу гематологічні зміни: підвищення лімфоцитів і лейкоцитів (з 10 000 / мкл в катаральний період до 100 000 / мкл і більше при ускладненому перебігу в спазматичний період) при нормальній або кілька зниженою швидкості осідання еритроцитів.
Бактеріологічне дослідження ефективно на початку захворювання і до початку застосування антибіотиків. За допомогою тампона збудник виділяється з задньої стінки глотки.
Проведення спеціального дослідження (РПГА) підтверджує діагноз при концентрації (титрі) специфічних антитіл проти кашлюку палички, що виділяються організмом, 1:80 і вище при одноразовому обстеженні або при збільшенні титрів антитіл в крові в парних сироватках крові при дослідженні в динаміці.
Лікування коклюшу у дітей
Стаціонарного лікування коклюшу підлягають всі діти до року, хворі з тяжким перебігом та з ускладненням або за епідеміологічними показниками.
Важливим є складання правильного режиму для хворого, виключення можливого контакту з іншими інфекціями (профілактика неспецифічних ускладнень). Максимальне зниження контакту з подразниками дозволить знизити частоту нападів, так як переважна більшість їх виникає через вплив зовнішніх факторів на патологічно змінений дихальний центр зі зниженим порогом збудливості. Крім того, у дітей з порушенням сну, самопочуття яких і так страждає, напади реєструються набагато частіше.
Дуже важливо правильно організувати харчування хворих. Крім порушеного апетиту у дітей нерідко спостерігається блювота, тому необхідно, зменшуючи разовий об'єм їжі, збільшити число годувань. Їжа також повинна відповідати потребам дитини як в калорійності, так і в змісті основних поживних речовин (в тому числі вітамінів С, К та ін.). Раціон повинен складатися в основному з молока, яєць, вареного м'яса, бульйонів, каш і інший неагресивним їжі. Необхідно обмежити прийом кислих, смажених, гострих страв, які самі по собі можуть спровокувати приступ. При блювоті, що виникла після годування, дитини необхідно догодовувати невеликими порціями через півгодини.
Велике значення під час коклюшу необхідно приділяти прогулянкам на свіжому повітрі (бажано за межами міста), так як це сприятливо впливає на самопочуття хворого, збільшується ефективність лікування. У теплу пору року прогулянки повинні бути максимально тривалими, в решту часу необхідно враховувати стан хворого (з обережністю при тяжкому перебігу, пневмонії та ін.) І погодні умови (від прогулянок варто відмовитися при сильному вітрі і низькій температурі).
Етіотропна терапія, спрямована безпосередньо на знищення збудника, найбільш ефективна в катаральний період. Призначають макроліди (рокситроміцин, азитроміцин, еритроміцин та ін.), Захищені пеніциліни, аміноглікозиди терміном на 5-7 днів, дозуючи з урахуванням віку. Парентеральне введення (внутрішньовенно або внутрішньом'язово) допустимо в важких випадках, при частій блювоті і у дітей перших місяців життя, так як в цих випадках прийом препаратів через рот утруднений. Антибіотики не усувають напади спазматичного кашлю, однак їх ефективність проявляється в поступовому поліпшенні самопочуття хворих. Напади стають менш тривалими, з'являються рідше. Якщо після відміни антибіотиків знову з'явився коклюшний кашель, прийом антибіотиків можна повторити, але вже більш коротким курсом.
Призначення антибіотиків недоцільно при легкому і стертом перебігу захворювання, так як незначний позитивний ефект в цьому випадку нікчемний внаслідок побічних ефектів.
До етіотропної терапії відноситься також застосування протівококлюшного гаммаглобулина, частіше використовується в лікуванні важких форм і у дітей до року.
Профілактика коклюшу у дітей
Хворий на коклюш дитина підлягає ізоляції на 25 днів від початку захворювання. На контактних дітей (раніше не хворіли і не щеплених) до 7 років накладається карантин на 14 днів від моменту останнього контакту з хворим. За ними встановлюється медичний нагляд і проводиться одноразове бактеріологічне дослідження. Інші контактні особи не роз'єднується, але знаходяться під медичним наглядом протягом 25 днів від початку кашлю у хворого.
Дуже важливо у дітей, що знаходяться на карантині, вчасно зафіксувати появу нападів кашлю: чим раніше розпочати лікування, тим краще і швидше можна досягти результату. До проведення бактеріологічного дослідження починати прийом антибіотиків не можна, так як виділення збудника стане практично неможливим і, як наслідок, неможливим стане визначення чутливості мікроба до антибіотиків, що надзвичайно важливо для проведення раціональної терапії.
Методи знезараження не мають практичного значення, так як збудник нестійкий у зовнішньому середовищі і швидко гине під дією прямих сонячних променів.
Контактним дітям першого року життя і не щепленим у віці до 2 років рекомендується введення донорського імуноглобуліну.
З 1959 р вУкаіни проводиться специфічна профілактика (до 1963 р кашлюку моновакциною, потім - адсорбированной коклюшно-дифтерійно-правцевий вакциною - АКДС). Компонент кашлюку представлений убитими кашлюковим мікробами. Дітей з 3 міс. вакцинують АКДС триразово з інтервалом 1,5 міс. Ревакцинація проводиться в 18 міс. Використовується також дозволена до застосування вУкаіни комбінована вакцина «Тетракок» для профілактики кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту.
Для вакцинації від кашлюку дітей, крім убитих бактерій, що представляють собою сильні алергени, використовують також штучні і синтетичні вакцини. Ці вакцини відрізняються набагато меншою алергенність завдяки тому, що складаються з цілісних клітин убитих мікроорганізмів, а з окремих їх компонентів, достатніх для вироблення організмом активного імунітету.