Клініка, діагностика та класифікація травматичного шоку
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І КЛАСИФІКАЦІЯ травматичного шоку
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І КЛАСИФІКАЦІЯ травматичного шоку
Основними критеріями травматичного шоку є клінічні ознаки порушення кровообігу по типу гіпоціркуляціі в поєднанні з наявністю важкого поранення або механічної травми.
До клінічних проявів травматичного шоку відноситься різка блідість або сіре забарвлення шкірного покриву, липкий холодний піт, ціаноз губ і піднігтьових лож, посилення рельєфу поверхневих вен. Риси обличчя загострені, а при натисканні на шкіру чола утворюється довго незникаюче біла пляма. Зниження АТ - найбільш яскравий і достовірний симптом травматичного шоку - внаслідок дії механізмів компенсації проявляється не відразу. Однак у практичній діагностиці травматичного шоку саме зниження САТ надається вирішальне значення.
При відсутності гіпотензії діагноз травматичного шоку не ставиться.
На симптоми гіпоціркуляціі внаслідок гострої крововтрати накладаються специфічні особливості окремих видів тяжких травм. Наприклад, при проникаючих пораненнях грудей і вираженої гіпоксії виникає психомоторне збудження, підвищення тонусу м'язів, короткочасний підйом АТ, слідом за яким настає його різке зниження. У випадках проникаючих поранень живота з триваючим внутрішньою кровотечею і пошкодженням порожнистих органів на явища гіпоціркуляціі накладаються симптоми перитоніту з його характерною картиною. При черепно-мозкових травмах (ЧМТ) симп-томокомплекс шоку спостерігається тільки при нетяжких пошкодженнях головного мозку і крововтраті або з покривних тканин голови, або з інших вогнищ ушкодження при поєднаних травмах. У випадках важких ушкоджень головного мозку розвивається картина травматичної коми, яка і патогенетично, і клінічно протилежна проявам травматичного шоку. «Класична» клініка травматичного шоку, описана Н.І. Пироговим, відноситься до тяжких поранень кінцівок на пізній стадії розладів кровообігу, близької до травматичного шоку III ступеня.
Про величину крововтрати. підтверджує діагноз травматичного шоку, можна судити за рівнем сад, частоті пульсу, питомою вагою крові, кількості еритроцитів в мм3, гемоглобіну і гема-токріту. При переломах кісток орієнтовна величина кровопо-тери визначається локалізацією і характером перелому: переломи плечової кістки - до 500 мл, кісток гомілки - 500-700 мл, стегна - до 1000 мл, при множинних переломах кісток таза - понад 1000 мл. По завершенні невідкладної операції і здійсненні радикального гемостазу, найбільш точну інформацію дають прямі вимірювання вилилась в порожнини крові. Залежність тяжкості травматичного шоку від величини крововтрати представлена в табл. 8.1.
Про прогресуванні травматичного шоку свідчать посилення блідості шкірного покриву і губ, почастішання і погіршення якостей пульсу, зниження артеріального тиску. Навпаки, критеріями виходу з травматичного шоку слід вважати появу рожевого забарвлення шкіри, потепління шкірного покриву, зникнення холодного поту. Пульс стає рідше, відзначається поліпшення його якісних характеристик. Відзначається підвищення артеріального тиску і збільшення його амплітуди.
Для поділу травматичного шоку за ступенем тяжкості в практиці надання невідкладної допомоги з багатьох параметрів, доступних реєстрації, найбільш інформативним є рівень сад. Справа в
Таблиця 8.1. Залежність тяжкості травматичного шоку від величини крововтрати, рівня сад, частоти пульсу
тому, що саме сад має найтісніший зворотний кореляційний зв'язок з величиною крововтрати, яка перш за все визначає клінічну картину травматичного шоку. Інші параметри позбавлені такої кореляції. Наприклад, на частоту пульсу крім гіповолемії помітно впливають психоемоційний стрес, що вводяться медикаменти, супутня ЧМТ та інші фактори. З цієї причини так званий «індекс шоку» (ЧСС / АТ) не володіє великою цінністю в діагностиці травматичного шоку, особливо при соче-працьованих травмах.
Класифікація травматичного шоку.
Травматичний шок I ступеня найчастіше виникає в результаті ізольованих поранень або травм. Він проявляється блідістю шкірного покриву і незначними порушеннями гемодинаміки. Сад утримується на рівні 90-100 мм рт.ст. і не супроводжується високою тахікардією (пульс до 100 в хв).
Травматичний шок II ступеня характеризується загальмованістю пораненого, вираженою блідістю шкірного покриву, значущим порушенням гемодинаміки. АТ знижується до 85-75 мм рт.ст. пульс частішає до 110-120 ударів в хв. при неспроможності
компенсаторних механізмів, а також при нерозпізнаних важких ушкодженнях, пізніх термінах надання допомоги тяжкість травматичного шоку зростає.
Травматичний шок III ступеня зазвичай виникає при важких соче-працьованих або множинних пораненнях (травмах), часто супроводжуються значною крововтратою (середня величина крововтрати при шоці III ступеня досягає 3000 мл, в той час як при шоці I ступеня не перевищує 1000 мл). Шкірний покрив набуває блідо-сірого забарвлення з ціанотичним відтінком. Пульс сильно прискорений (до 140 в 1 хв), буває навіть ниткоподібним. Сад падає нижче 70 мм рт.ст. Дихання поверхневе і прискорене. Відновлення життєво важливих функцій при шоці III ступеня представляє значні труднощі і вимагає застосування складного комплексу протишокових заходів, часто поєднуються з невідкладними оперативними втручаннями.
Тривала гіпотонія при зниженні сад до 70-60 мм рт.ст. супроводжується зменшенням діурезу, глибокими метаболічними порушеннями і може призвести до незворотних змін в життєво важливих органах і системах організму. У зв'язку з цим зазначений рівень Сад прийнято називати «критичним».
Несвоєчасне усунення причин, що підтримують і поглиблюють травматичний шок, перешкоджає відновленню життєво важливих функцій організму, і шок III ступеня може перейти в термінальний стан. яке є крайнім ступенем пригнічення життєво важливих функцій, що переходить в клінічну смерть.
Термінальний стан розвивається в 3 стадії.
1. Предагональное стан характеризується відсутністю пульсу на променевих артеріях при наявності його на сонних і стегнових артеріях і не определяющимся звичайним методом АТ.
2. агональному стані має ті ж ознаки, що і предагональное, але поєднується з дихальними порушеннями (аритмичное дихання типу Чейн-Стокса, виражений ціаноз і ін.) І втратою свідомості.
3. Клінічні я смерть починається з моменту останнього вдиху і зупинки серця. До л і н і че ск ие п Різня до і ж вив і у раненог об підлогу ніс т ма відсутні. Однак обмінні процеси в мозковій тканині тривають ще в середньому 5-7 хв. Виділення клінічної смерті у вигляді окремої форми важкого стану поранених доцільно, оскільки в тих випадках, коли у пораненого немає несумісних з життям ушкоджень, це стан при швидкому застосуванні реанімаційних заходів може бути оборотним.
Слід підкреслити, що реанімаційними заходами, вжитими в перші 3-5 хв, вдається досягти повного відновлення життєво важливих функцій організму. в той час як реанімація, проведена в більш пізні терміни, може привести до відновлення тільки соматичних функцій (кровообіг, дихання і т.п.) при відсутності відновлення функцій ЦНС. Ці зміни можуть бути незворотними, внаслідок чого виникає стійка інвалідність (дефекти інтелекту, мови, спастичні контрактури і т.д.) - «хвороба жвавого організму». Термін «реанімація» слід розуміти не вузько, як «пожвавлення» організму, а як комплекс заходів, спрямованих на відновлення і підтримання життєво важливих функцій організму.
Необоротний стан характеризується комплексом ознак: повна втрата свідомості і всіх видів рефлексів, відсутність самостійного дихання, серцевих скорочень, відсутність біострумів головного мозку на електроенцефалограмі ( «біоелектричний мовчання»). Біологічна смерть констатується лише тоді, коли зазначені ознаки не піддаються реанімаційного впливу на протязі 30-50 хв.