Клініка діабетичної стопи
Клініка діабетичної стопи. стадії
У деяких хворих захворювання протікає практично безсимптомно і ознаки його виявляють тільки при огляді. Однак більшість хворих висувають певні скарги, що дозволяють в поєднанні з даними огляду та обстеження скласти чітке уявлення про характер хвороби.
Ранні ознаки хвороби у більшості хворих - підвищена стомлюваність ніг при ходьбі, парестезії і мерзлякуватість стоп. Нерідко хворий скаржиться на деформацію стопи і складності в підборі взуття.
З'являється синдром переміжної кульгавості - болі в литкових м'язах при ходьбі, що змушують хворого зупинятися для їх усунення, що характерно особливо для літнього віку.
При огляді звертає на себе увагу зміна кольору шкіри ніг. Яскраво-рожевий або червоний колір - ознака невропатії, блідий або синюшний - прояв ішемії. Венозна недостатність характеризується коричневим кольором шкіри з ціанозом. Симптом «плямистих ніг» характерний для тривало хворіють пацієнтів. У них спостерігають випадання волосся на гомілки, гіперкератоз нігтьових пластинок, їх потовщення і рихлість - ознаки грибкового ураження, а також виражену змозолілість. Шкіра ніг холодна на дотик, суха, стоншена. Пальпаторно визначають зниження пульсації артерій на симетричних ділянках, характерне для ішемічної форми хвороби.
Судинні зміни кінцівки клінічно більш чітко виявляють при огляді пацієнта. Класифікація Фонтейна-Покровського відображає характеристику судинних уражень при СДС.
• Стадія I - біль у кінцівці настає після ходьби на велику відстань (близько 1 км).
• Стадія IIа - дистанція ходьби без болю більше 200 м середнім кроком зі швидкістю 3 км / год.
• Стадія II6 - пацієнт може пройти менше 200 м.
• Стадія IIIа з'являється «біль спокою» - біль в горизонтальному положенні ноги, що змушує періодично опускати ногу вниз 3-4 рази протягом ночі.
• Стадія ІІІб (критична ішемія) - набряк гомілки і стопи.
• Стадія IVa (критична ішемія) - некрози в пальцях стопи.
• Стадія IVб - гангрена стопи або гомілки.
Порушення, пов'язані з невропатією і діабетичної остеоартропатіей. об'єднані терміном «стопа Шарко». Для клінічного визначення їх зручно використовувати такі параметри:
• I стадія - набряк стопи, гіпертермія та гіперемія;
• II стадія - формування деформації стопи, рентгенологічно визначають кісткові зміни: остеопороз, деструкцію, фрагментацію;
• III стадія - виражена деформація стопи, спонтанні переломи, вивихи;
• IV стадія - утворення виразкових дефектів, приєднання інфекції і розвиток гангрени.
Для невропатичної інфікованої форми СДС характерний тривалий діабетичний анамнез.
Характер цієї форми ураження нижніх кінцівок при СДС надзвичайно різноманітний - від невеликих поверхневих трофічних виразок і ізольованих абсцесів до великих гнійно-некротичних уражень і деструктивних ускладнень (гангрена і флегмона). Найбільш вдало ці поразки представлені в класифікації Вагнера:
• Стадія I - поверхнева виразка.
• Стадія II - виразка, яка проникає всі шари шкіри до сухожиль.
• Стадія III - глибока виразка, яка проникає до м'язів, з масивним бактеріальним забрудненням, розвитком абсцесу і можливим приєднанням остеомієліту.
• Стадія IV - гангрена окремого пальця або стопи.
Особливості хвороби диктують необхідність докладного і повного обстеження хворого. В першу чергу встановлюють повну характеристику основного захворювання - СД. Важливі динаміка вмісту цукру в крові, особливо коливання його протягом доби, можливості корекції його дієтою, таблетованими препаратами і інсулінами. Лікарю необхідно чітко знати вираженість змін судин, глибину ішемічних уражень, особливостей невропатії, стану системи згортання крові, вираженість гнійно-некротичного процесу, мікрофлору виразки.
Діагноз повинен включати характер хвороби з повною характеристикою стану судин, чутливості, поширеності виразкового процесу і зміни навколишніх тканин (індурація, пігментація та інші прояви), особливостей прогресування процесу, для чого можуть бути використані наведені класифікації. Необхідно відображати перебіг основного захворювання (СД) і супутніх захворювань, їх тяжкість і спрямованість перебігу.
Повноцінну характеристику перебігу ЦД визначає тільки ендокринолог, а особливості розвитку хвороби повинні оцінювати лікарі різних спеціальностей, працюючи в комплексі. Обстеження та лікування таких хворих проводять спільно з рентгенологом, лікарем з функціональної діагностики та іншими фахівцями.
Необхідно виділяти тяжкість хвороби - легке, середньої тяжкості і тяжкий перебіг, а також вираженість її компенсації - компенсована, субкомпенсована і декомпенсована стадія.