Катерина Сігітова - медична система України і як в ній уціліти
Другий і найголовніший фактор, який впливає на систему взаємовідносин пацієнта і лікаря - це психологічний стан, в якому виявляється хвора людина, а також пов'язане з цим станом поведінку і його наслідки (в тому числі - реакція лікаря, про яку йтиметься далі, в розділі 3). У цьому розділі я хочу вас познайомити зі своїм розумінням хвороби, і тих процесів, які хвороба запускає в нашій психіці.
Людська реакція на будь-яке тілесне нездужання або патогенний процес величезна. Не знаю, властивість чи це менталітету або загальний сучасний тренд, але великого значення цій реакції, і її вплив на життя - постійно недооцінюються і знецінюються. Ті, хто намагається про це говорити і хоче це враховувати, часто отримують звинувачення в жалості до себе, іпохондрії і ниття, а також їх соромлять за «непотрібне» розмазування сопель. Хоча мова всього лише про увагу до всього, що відбувається, і про повагу до себе - але якось от не прийнято у нас бути до цього уважними і це поважати. Так що, зараз я спробую уявити іншу частину аргументів, максимально докладно описавши те, що відбувається в тілі і психіці людини, який чимось захворів.
Як це виходить?
- Через фізичну біль, яка так чи інакше присутнє і викликає депресію і тривогу, навіть якщо людина на знеболення (що призводить до втрати безпеки і до відчуття уразливості перед хворобою);
- Через температуру, погане самопочуття, слабкість та інші загальні симптоми (що призводить не тільки до помилок, збоїв, неадекватності в поведінці - а й до пригніченості і астенії, тобто станом психічного виснаження);
- Через стрес від патогенного фактора і від самої хвороби, тобто - напруга всіх органів і систем, їх функціонування в аварійному режимі з великими витратами ресурсів (що теж призводить до стану психічного виснаження);
- Через лікувальні маніпуляції, їх ВПРОВАДНИЦЬКА і дискомфорт (що призводить до відчуття себе об'єктом, а не суб'єктом ситуації, до пасивності, слабкості);
- Через неможливість робити звичайні справи, працювати, спілкуватися і навіть думати, не докладаючи додаткових зусиль (що призводить до втрати контролю і тривозі);
- Через нерозуміння того, що відбувається в організмі і наслідків хвороби, цілком або частково (що призводить до тривоги і страху про сьогодення і майбутнє);
- Через конфлікт загальнокультурних установок, очікувань оточуючих, особистісних особливостей хворого і самої хвороби (що, наприклад, призводить до такого поширеній почуттю, як сором за хвороба).
Все це ДІЙСНО заважає, дратує, дістає, доводить до відчаю і змушує відчувати безсилля - навіть при звичайній застуді. Крім того, все це дуже нагадує нам те, як ми себе почували, будучи дітьми.
Як ми були безпорадні, як мало могли контролювати, як мало розуміли і як часто були об'єктом впливу в багатьох ситуаціях. І як поруч з нами завжди були сильні батьківські фігури, що володіють контролем і відповідальністю там, де ними не володіли ми (в ситуації захворювання ролі умовно батьківських фігур беруть на себе не тільки лікарі, а й медицина в цілому, як сфера). Таким чином, стан хвороби в тій чи іншій мірі призводить до регресу - психологічному «поверненню» на більш ранні стадії розвитку. Воно також призводить до активації деяких процесів, про які - наступний пункт.
2) у відповідь на хворобу запускається цілий каскад захисно-пристосувальних реакцій, в тому числі, психічних.
Багато тут відразу згадали відомі стадії переживання хвороби, описані Елізабет Кюблер-Росс в книзі «Про смерть і вмирання»: заперечення - гнів - торг - депресія - прийняття. Так, багато хворі люди через них проходять, але не всі люди, і не через всі стадії. І ще не завжди в зазначеному порядку, тому що багато зупиняються на якійсь стадії або повертаються на попередні. До того ж, Е. Кюблер-Росс ці стадії були описані на вибірці людей зі смертельними хворобами, і без застосування чіткої методології дослідження. Тому поширювати цю теорію на всіх людей і всі хвороби я б не стала, хоча іноді вона, звичайно, підходить.
Що таке копінг-стратегія? Спрощено, це те, що робить людина, щоб якось вбудувати наявну проблему в своє життя. Це ті способи, які він застосовує для переживання і адаптації, в т.ч. при хворобі. Багато копінг-стратегії збігаються з відомими психологічними захистами, тільки, на відміну від захистів, є відносно усвідомленими (ну або, принаймні, так вважається в літературі).
Описано провідні копінг-стратегії для різних психотипів, різних хвороб і різних груп людей. Перерахую найвідоміші:
Переживання власної провини у виникненні хвороби
Ще в цьому параграфі я хочу згадати пристосування (adjustment). Будь-яка хвороба ставить людину перед необхідністю фізично і психологічно пристосуватися до неї. Пристосування може включати, наприклад, усвідомлення того, що функція якогось органу частково втрачена.
Також пристосування включає навчання новим умінням, необхідним при хвороби, реалізацію необхідних змін в житті, прийняття нових вимог до побуту, переживання погіршення якості життя і т.д. На швидкість і адекватність пристосування впливають не тільки копінг-стратегії, а й внутрішня картина хвороби, про яку - наступний пункт.
3) у формуванні загального стану хворого бере участь внутрішня картина хвороби (illness perception).
Що це таке, і чому бере участь?
Це сукупність думок, уявлень, установок і очікувань пацієнта щодо його хвороби, тобто, кажучи ненауковим мовою, - то, як виглядає хвороба в голові у хворого. А кажучи науковою мовою - когнітивна репрезентація. Доведено, що ця сама репрезентація прямо пов'язана з поведінкою пацієнта, з його прихильністю лікуванню і навіть з результатом захворювання.
Як виникає внутрішня картина хвороби і з чого складається? Зазвичай в ній є так званий формальний компонент - назва хвороби і ті симптоми, які, на думку пацієнта, з нею пов'язані. Також в картину хвороби входить думка пацієнта про причини і про те, скільки хвороба триватиме; уявлення про наслідки хвороби для пацієнта і його сім'ї, роботи, життя; ідеї про можливість лікування і ступеня підконтрольності хвороби, і так далі. У внутрішньої картини хвороби є дві важливі особливості:
1) вона завжди відрізняється від картини хвороби, яка є у лікаря - невідомо наскільки, невідомо, в який бік. Фактично це означає, що більшу частину часу лікарі та медичний персонал не в курсі того, що думає пацієнт про хвороби і як він собі все представляє, тому що питати про це нікому не приходить в голову.
2) картини хвороби у пацієнтів з одним і тим же захворюванням можуть сильно різнитися, аж до протилежних, тому що вони формуються під впливом багатьох факторів - утворення, способу мислення, особистих страхів, інтерпретацій поведінки оточуючих тощо. А раз картини хвороби різні, то і вплив теж може бути різним.
Тепер про вплив. Чому картина хвороби - важливий гравець на полі психологічного стану хворого людини? Як саме і де вона може щось змінити? Я напишу тут ті три пункти, які були доведені дослідженнями. Їх цілком достатньо.
- туманна картина хвороби, наприклад, нерозуміння зв'язку симптомів і механізму хвороби, невідомість в плані наслідків тощо. - прямо пов'язані з низькою задоволеністю лікарем і лікуванням, незалежно від того, наскільки об'єктивно хороший лікар і лікування; а також з високою тривогою і з неможливістю керувати своїм станом і здійснювати базовий догляд за собою, що критично для ряду захворювань;
- помилкова картина хвороби, наприклад, хибні уявлення про загрозу життю і здоров'ю, про необхідність в догляді, псевдосвязі між сторонніми симптомами і хворобою - прямо пов'язані з кількістю звернень до медустанов і з об'ємом наданої допомоги, незалежно від реальної потреби в допомозі;
- (найстрашніший пункт) помилкові ідеї про великий тяжкості захворювання, його очікуваної великої тривалості, думки про смерть, що не відповідають реальним впливом хвороби - прямо пов'язані з високим відсотком переходу хвороби в хронічну форму і підвищенням ризиків для життя.
Фактично це означає, що внутрішня картина хвороби часто визначає зовнішню. А оскільки враховувати весь цей клубок думок, ідей і переживань пацієнта про себе ніхто поки не придумав, то цей вплив статистично частіше буде негативним. Людина без спеціальної освіти просто не в силах розуміти хвороба так, як розуміє її лікар. Це означає, що «сірі» області будуть добудовуватися страхами, тривогами і побутовими уявленнями, приблизно як в анекдоті про п'ятьох сліпих, обмацують слона і видають судження про те, як він виглядає.
Чи можна на це впливати? Так, в мануалах я по можливості детально напишу, що з цим можна робити і лікаря, і пацієнта - а поки повернемося до теми глави.
Все перераховане в пп. 1-3, разом зі стресом, формує досить складні психологічні стани і витрачає ресурси психіки - іноді так, що не залишається ресурсів на все інше, аж до найпростіших речей. Тому зовсім не дивно, що хвора людина не володіє ясністю розуму, адекватністю та точністю дій здорового. Це не вина і не ганьба, а свого роду «норма хворого». Бути в такому стані під час хвороби нормально, так як наш організм дуже розумний, він перегрупуються ресурси і кидає сили на те, що дійсно найважливіше (в першу чергу, на одужання), зливаючи побічні завдання.
Коріння описаного патерналістського підходу дуже потужні і міцні, і буде потрібно дуже багато часу, щоб замість них відросли інші. ВУкаіни - можливо, це займе ще більше років, тому що патерналізм вбудований не тільки в медицину, але і в наш державний лад, і в ментальність. З його допомогою дуже зручно все контролювати і розподіляти, не піклуючись про стан тих, хто опинився в «дитячій» позиції - тому що той же самий патерналізм дає можливість таких опинилися взагалі проігнорувати. Як це відбувається на рівні схеми взаємодії Батька і Дитини в ситуації «пацієнт і лікар»? Про це - в наступних двох розділах.
ПИТАННЯ ДЛЯ ОБГОВОРЕННЯ
- Який з описаних підходів вам, як пацієнту (пацієнтці) був би зручніше? Чому?
- Чи траплялося вам під час консультації у лікаря озвучити ВСЕ, що вас на той момент турбувало? Чому? Що завадило, що допомогло?
- У чому ви бачите свою відповідальність, як пацієнта при партнерському підході до лікування?
Дякую за увагу!
Ілюстратор - Катерина Султанова